洗腎是在"洗腎"嗎~還是洗血?

管理員

慢性腎衰竭合併尿毒症必須長期洗腎，看起來似乎很悲觀，但若從別的角度思考就非如此，因為身體的其他重要器官如心、肝，腦功能一旦不好，便可能需要終生臥床，無法藉由現行醫療技術，洗心、洗肝(只有自費)、洗腦來恢復正常生活，甚至早年就結束生命。
而有了進步的洗腎技術，可以延續生命，讓您有擁有第二次生命，若能有這樣的正向思維，洗腎就不再是生活的負擔，而是生活的一部分。
「洗腎」，應該說是「血液透析(洗血)」或「腹膜透析(洗肚子)」
「血液透析(洗血)」：每次洗四小時，每周2-3次。經由洗腎瘻管或導管引血出來，其實血液透析就是利用洗腎機器將血液導出，流經人工腎臟，以促使血液中的代謝廢物進入 透析液，將血液淨化和移除水份。
「腹膜透析(洗肚子)」：用自己的腹腔腹膜取代洗腎管路及機器上的過濾膜，透析藥水經擴散原理與腹膜的微血管進行溶質(尿毒素)交換。
認識 腎臟與腎臟病 (part I)
【泌尿系統】：由上而下為，腎臟、輸尿管、膀胱、與尿道。
【膀胱】：容積約為700∼800 mL。膀胱尿液超過200∼400 mL會產生尿意感。
【腎臟】：位於腹腔的後上部、左右各一，狀如蠶豆。長10∼12公分、寬5∼6公分、厚3∼4公分，比握緊的拳頭稍小，約100∼150公克。腎臟是由「腎元」組成，一對腎臟約有200萬個腎元組成。

腎元包括二大部分：

(1)【腎小體 (Renal corpusles)】：由鮑氏囊(Bowmann's capsule)與.腎絲球(glomerulus)組成。
(2)【腎小管(Renal Tubule)】：由近曲小管(proximal convoluted tubule)、亨利氏環(Henle's loop)、遠曲小管(distal convoluted tubule)、與集尿管(collecting tubule)所組成。
  
腎臟之生理功能：

1.廢物(尿毒素)排除；
2.調節體內水分；
3.血液酸鹼度；
4.電解質平衡；
5.製造腎素(renin)、血管張力素(angiotension)，司血壓調節；
6.紅血球生成素(EPO)--刺激骨髓製造紅血球；
7.維生素D3合成。  

尿液的形成：

過程為血液流經腎絲球及包氏囊之「過濾作用」→腎小管的「再吸收」、「分泌」、「濃縮」→形成尿液會集於腎棧、腎盂。一天約有1500∼1800公升血液通過腎臟，腎元會過濾出約100∼150公升的原尿。
過濾出來的原尿液(濾出液)含有：水，胺基酸，葡萄糖，維生素，電解質和廢物（尿毒素）等。除了廢物外，99％的濾出液會被再吸收回血流中，只有1%的原尿變成「尿」，從膀胱、尿道排泄出去。健康成人一天的正常排尿量約在1000∼1500cc（平均1分鐘，產生1cc尿）。
  
何謂腎臟病：

這裡非指腎臟感染發炎，是指腎臟實質受到系統性疾病、腎毒性藥物或原發性腎炎等傷害，出現尿比重異常、病理性蛋白尿、血尿，少尿、下肢浮腫等症狀，可發現腎絲球過濾率（GFR）下降，血清肌酸酐（Cr）上升、貧血、高血壓等現象。   

急性腎衰竭：

定義為腎功能在短時間內衰退（幾天或幾週內），血清尿素氮（BUN）及血清肌酸酐（Cr）急速上昇。  

急性腎衰竭的原因：

(1)腎前性腎不全(腎臟血流減少)：休克、敗血症、嚴重出血、心臟衰竭等。
(2)腎性腎不全(腎臟細胞受損)：急慢性腎炎、急性腎小管壞死、腎毒物質等。
(3)腎後性腎不全(泌尿通道阻塞)：腎結石、輸尿管結石、前列腺肥大、婦科或腹腔腫瘤壓迫尿管等。   

急性腎衰竭的症狀：

全身症狀：發燒、噁心、嘔吐、水腫、高血壓、會喘；中樞神經系統：頭痛、抽搐、痙攣、表情呆滯、昏迷；少尿或無尿。   
急性腎衰竭的治療：
維持水份及電解質的平衡；依病情給予暫時性的血液透析。急性腎衰竭有些是可逆性、可恢復的，需積極找出病因予以矯正。   

慢性腎臟病：

是指慢性腎功能不全、腎衰竭者或者出現病理性蛋白尿。我們的腎臟是擁有很強的儲備能力，即使腎功能（GFR）只剩下原來的一半，多數人仍無明顯症狀。臨床症狀大約要到腎功能減退至25%以下才會表現出來。
當水分及毒素無法排出，導致全身水腫，尿毒累積與代謝失衡，病患會因而感到虛弱、噁心、貧血、高血壓等尿毒症狀。根據台灣腎臟醫學會的統計，台灣每年約增加七、八千位的末期腎衰竭患者而需要洗腎來維持生命，這樣高的比率，顯示腎臟保健及腎臟疾病的衛教對國人很重要。   

如何早期發現腎臟病？

1. 出現泡尿尿，可能是一個警訊，但這很主觀，所以必須接受尿液篩檢，若出現「血尿」、「蛋白尿」，應找腎臟科醫師確認，持續性蛋白尿、血尿時，除了腎臟超音波檢查外，必要時應接受腎臟穿刺切片檢查。
2. 學齡前的小朋友，該如何發現呢？首先可在出生時，做基本的腎臟超音波篩檢，可以及早發現發生率很高的先天腎臟結構上的異常，常見的有水腎及單一腎。
3. 避免服用不必要的止痛藥以及來路不明之草藥，容易造成腎血管收縮，而使得腎臟缺氧而萎縮。
4. 腎功能指標：血清尿素氮（BUN），正常< 20 mg/dL；血清肌酸酐（Cr），正常< 1.3 mg/dL。
5. 台灣人腎臟平均長約10~11公分。若小於9公分，表示腎臟可能受到傷害而萎縮。
  
蛋白尿診斷：應先排除假陽性的可能性！

2. 假陰性蛋白尿：尿量多（喝水多）沖淡而有可能反應變成陰性。
而尿蛋白的檢查方法分為定性和定量兩種，定性是指用試紙放入尿中所得出的報告，其結果分為：
陰性（Negative）：【表示尿蛋白低於10 mg/dL】；微量（Trace）：【10 -20 m g/dL】；
1+ 【30 mg/dL，每天流失約300-400mg 蛋白質】；
2+ 【100 mg/dL】；
3+ 【300 mg/dL】；或
4+ 【表示尿蛋白流失1000 mg/dL以上】。   

何時該做尿液複檢？

當任一次尿液檢查出先Trace到2＋時，必須再複檢一次到兩次以上，最好是早晨起床第一次解的尿。倘若複檢結果是陰性，則可能只是暫時性的蛋白尿。
若是3＋或4＋，或複檢仍是陽性，則需做定量檢查(收集24小時尿液)，才能進一步診斷。持續性的蛋白尿時，與原發或繼發性腎臟病（腎絲球腎炎或腎小管發炎）有關。
每日尿蛋白流失越多，則表示腎炎程度越嚴重，腎功能在出現蛋白尿的初期大多數不會有異常現象，但隨之（數月後）則會出現不同程度之惡化，所以早期發現，早期治療很重要。



認識 腎臟與腎臟病 (part II)
慢性腎臟疾病∼(CKD)分期：

第一期：腎絲球過濾率(GFR), Ccr >90 (腎功能正常，有蛋白尿或血尿超過三個月)

第二期：腎絲球過濾率(GFR), Ccr 60-89 (輕度)
第三期：腎絲球過濾率(GFR), Ccr 30-59 (中度)
第四期：腎絲球過濾率(GFR), Ccr 15-29 (重度)
第五期：腎絲球過濾率(GFR), Ccr <15 (末期腎衰竭，尿毒症期，將進入洗腎)
n我國末期腎臟病(尿毒症)的發生率

92年末期腎臟病的發生率首度超越美國，躍居全球第一。
92年末期腎臟病的盛行率僅次於日本，為全球第二。
平均每460人中就有1名末期腎臟病患，洗腎人口約五萬人(每百萬人口約2174人)。
15歲以上的國人中，約100萬人罹患中度以上的慢性腎臟病。
依2006年美國統計，台灣尿毒症發生率仍為世界第一，盛行率仍為世界第二，台灣各縣市之統計盛行率最高者為台南市(每百萬人口2355人)，而發生率最高者為台南縣(每百萬人口488人)。

n我國末期腎臟病(尿毒症)的盛行率持續攀升原因

1.全民健保。                                 
2.醫療技術進步，壽命延長。
3.糖尿病人口增加。                           
4.心血管疾病的死亡率降低。
5.是透析(洗腎)病患存活率增加。

n符合衛生署指定洗腎標準，才需要洗腎

A. 腎衰竭肌酐酸廓清率(Ccr) < 5 ml/min或 血清肌酐酸(Cr) ≧10 mg/dl，或
B. 重度慢性腎衰竭，

(1) 糖尿病患者：肌酐酸廓清率(Ccr) ≦15 ml/min或 血清肌酐酸(Cr) ≧ 6.0 mg/dl或

(2) 非糖尿病患者：肌酐酸廓清率(Ccr) ≦10 ml/min或 血清肌酐酸(Cr) > 8.0 mg/dl，且伴有併發症者，為避免進一步影響病患「罹病率(尿毒影響全身器官)」或「死亡率」，即應接受洗腎治療 。
n尿毒過高時併下列症狀即應接受洗腎治療【肌酸酐(Cr）> 6 -8 m g/dl】

1.心臟衰竭或肺水腫、肺積水
2.心包膜炎
3.出血傾向
4.尿毒性腦病變，尿毒性神經、肌肉病變、意識障礙，抽搐或末稍神經病變。
5.高血鉀 (K>6.5 meq/L)，常因心律不整而猝死。
6.嚴重的尿毒症狀噁心、嘔吐(藥物難以控制)
7.嚴重酸血症
8.惡病體質(cachexia)
9.重度氮血症 (BUN>100mg/dl)
10.嚴重的電解質不平衡 (Na+ >160 or <115 mmol/L，高血鈣)         

2005年台灣新發生尿毒症的成因：

1.糖尿病【糖尿病腎病變】      39.2 %
2.腎絲球腎炎(蛋白尿)
            26.8 %

4.高血壓                                      2.9%      

5.不明原因

健保局調查，約有4成的民眾不知道自己罹患腎臟病。




1)【糖尿病】：至2025年，WHO估計全世界糖尿病將有3億人。
第ㄧ型糖尿病：胰島素依賴型糖尿病：約佔5%。常發生在年輕人及小孩生上。
第二型糖尿病：非胰導島素依賴型糖尿病：佔95%，病人體內對胰島素產生阻抗作用。
n糖尿病之慢性併發症
1. 視網膜病變：糖尿病患者約有10%患有增殖性視網膜病變，使得血管易破裂或視網膜剝離。

2. 【腎臟病變】：發病10-15年後，8-10% 發生蛋白尿，可能演變成慢性腎衰竭甚至尿毒症。
3. 神經病變：可能出現膀胱無力、便祕、腹瀉、對冷熱感覺差、手腳酸麻刺痛、足部感染壞死。
4. 血管併發症:出現動脈硬化，隨之而來的是腦中風、心肌梗塞、末梢血液循環不良等。

n糖尿病腎病變如何發生?
-疾病初期主要是腎絲球發生病變，血中蛋白質漏至小便，即【蛋白尿】。當糖尿病腎病變病患之血壓、血糖和蛋白尿的控制愈不好，病程惡化速度越快，越早發生不可逆的末期腎衰竭。
-出現微量白蛋白尿的第２型糖尿病人中，約20-40%的病人會進展到顯著腎病變「不可逆期」，經過10∼20年，會出現腎臟功能障礙，約20%的病人會進展到尿毒症。
n治療與預防糖尿病腎病變：並非每一位糖尿病患都會出現糖尿病腎病變
一、 嚴格的血糖控制。減少微白蛋白尿及糖尿病腎病變發生。HbA 1c（糖化血色素）應小於7%。
二、嚴格的血壓控制。
三、 限鹽及低蛋白飲食（蛋白質攝取量每公斤0.6-0.8公克），蛋白流失愈多，對腎臟傷害愈大。
四、戒煙。
五、治療高血脂。
六、避免使用具有腎毒性之藥物或顯影劑檢查。
七、防止危害腎臟功能之因素，如泌尿道感染、心臟衰竭、阻塞性腎病變。

2)【腎絲球腎炎】~蛋白尿 ± 血尿：
原發性及繼發性腎絲球腎炎、腎病症候群、血管炎、感染性腎絲球腎炎(如PSGN)、快速進展型腎絲球腎炎、狼瘡性腎炎（SLE）、Henoch-Schonlein症候群、IgA腎病變、藥物（如非類固醇類止痛藥）、遺傳性疾病(Alport’s症候群、薄腎絲球基底膜腎病變等)。
n腎絲球腎炎的治療

1.低蛋白飲食。
2.降血壓藥物：血管張力素轉換酶抑制劑(ACEI如capoten，renitec)、血管張力素受體阻斷劑（ARB如diovan，cozaar）。
3.類固醇（俗稱美國仙丹，prednisolone）：治療或改善「腎絲球腎炎」、「紅斑性狼瘡」、「風濕性關節炎」、「氣喘兒」、「過敏症」、「血液腫瘤」等病。
4.細胞毒殺免疫調節劑(Cyclophosphamide，Azathioprine，Cyclosporine)。
3)【高血壓】造成血管硬化，也使得腎絲球因缺氧而硬化，久而久之就失去功能而變成尿毒症。控制目標一般為130/ 80m mHg，有蛋白尿(大於1克/24小時)或腎功能不全者為125/ 75m mHg。
治療:
1.ACEI及ARB類，證實能有效預防及減緩蛋白尿，改善腎功能。
2.鈣離子通道阻斷劑(non-DHP CCB)亦是目前有效的藥物之一。
n血脂肪控制：血脂肪控制必須要比一般人嚴格。
Statins(如lipitor)的治療證實對腎臟病防治也有好處。
總密度膽固醇(TC)應控制在< 160m g/dl，

低密度膽固醇(LDL-C)控制在< 100m g/dl，

三酸甘油脂（TG）< 150m g/dl
【平時多謹腎，才有美好腎利的人生】∼

防治腎臟病，須注意--四不一要：

1. 不抽煙

2. 不用偏方草藥、勿長期服用止痛藥

3. 不用非處方用藥

4. 不憋尿
5. 要嚴格控制血壓、血糖及蛋白尿

血液透析和腹膜透析的差別?
就腹膜透析和血液透析來說，目前並無文獻指出那一種透析方式是誰優誰劣 ，血液透析及腹膜透析可因特殊狀況而互換透析模式。所以無哪一個比較優的問題，而是依個人需求及方便性來決定。主要是因為透析治療是一種長期治療，它牽涉到個人的生活型態、是否必須繼續工作、自我照護及家人的支持程度等因素，若您無法接受自己的透析治療方式，那將使治療效果大打折扣，甚至危及您的生命，所以，選擇一個適合自己的透析治療是您治療成功的開始。
【 血液透析（洗血）HD】
就是在醫院利用洗腎機器及人工腎臟來洗腎，每週二或三次，每次洗腎四小時，要先建立洗腎用瘻管，每次要挨兩針，全程由醫護人員照顧，少數人洗腎過程中難免掉血壓或抽筋因人而異隨時有醫護人員處理，也有人都很OK。
老年人或不適合腹膜透析者如糖尿病患
、無法自行或無他人協助換藥水者等。有時洗腎瘻管會狹窄，要轉介到心血管科去通血管。

【 腹膜透析（洗肚子）PD】
利用人體天然的半透膜－腹膜（一層覆蓋在腹腔內壁及臟器上的薄膜）來代替腎臟。以前腹部有開過刀嗎（如子宮切除，盲腸切除記錄），因易腸沾粘腹膜透析效果差不適合。決定做腹膜透析後，您會先接受簡單外科手術將腹膜透析專用的管子放入腹腔。手術後約3天，即開始接受腹膜透析相關的訓練。

腹膜透析過程比較平順少有血壓不穩定事件，不需挨兩針及減少血液感染的危險，沒有血液流失故貧血情形較不嚴重。


可以自理嗎或需人幫忙換藥水，家人或有外勞女傭要一起學習如何無菌操作換藥水帶口罩（長期的事，要訓練耐心喔）。

腹膜透析共有連續可攜帶式腹膜透析(CAPD)適合在家、上班及出差及全自動腹膜透析(APD)兩種：

1. 連續可攜帶式腹膜透析(CAPD)：它是一天自行操作4-5次(3餐睡前)換液的透析方式，每次換液時先將腹腔內含代謝廢物的透析液引流出來，再灌入新鮮的透析液，歷時20~30分鐘。新鮮透析液在腹腔內停留4~6小時做廢物的交換後。每次藥水流在腹腔約2000-2500 CC，初期會覺得腹脹習慣就OK了。

2. 全自動腹膜透析(APD)：是藉由一台「桌上型全自動腹膜透析機」在晚間睡覺時為您連續執行4次(或以上)的換液步驟。歷時約8~10小時，到隔天睡醒和機器管路分離後，只需在白天在操作一次CAPD換液即可。需跟醫療儀器公司租借要花些錢(租機器 以前每月七千元-->6000--->3600---> 2700元---> 目前 0元  )。

***健保若給付APD機器租費，會讓腎友更願意嚐試腹膜透析，在腎臟醫學會建議下，健保局已同意明年起(2008)給付APD租費。
一般依每月至醫院回診（腹膜透析室）抽血報告來決定使用何種腹膜透析，因全自動腹膜透析(APD）適合水份脫不乾淨者(高通透腹膜特性的病人)或白天生活忙碌，需更大的生活彈性者。。

腹膜透析者好處還有可以旅行（出國也可以）只要事先通知醫院腹膜透析室會聯絡醫療儀器公司將透析藥水送至飯店。

在腹膜透析的過程中會流失些許蛋白質及維生素比血液透析流失高些，需要日常飲食中多攝取高生物價值的蛋白質，並從水果及蔬菜中攝取維生素。

最重要的就是要：無菌操作換藥水帶口罩馬唬不得，因最常見併發症是「腹膜炎」，當透析液引流出來變濁或肚子痛或發燒馬上告知腹膜透析室要馬上檢驗透析液、抽血及住院打抗生素二-三週。

PD適用於所有尿毒症病人，臨床上有下列情況者可優先考慮採用PD治療： 1. 老年病人 2. 有心血管疾病的病人 3. 糖尿病病人 4. 小兒尿毒症病人 5. 建立動靜脈廔管有困難的 6. 血液透析不適、會產生透析後不平衡症候群者 7. 住家距透析中心遠，交通不便者 8. 對居家透析有興趣者

不建議使用PD治療： 1.曾有腹部大手術 2.使用人工肛門 3.疝氣, COPD, 腸憩室 4. 無法自我照顧 5. 腹膜功能不良者 6. 腹腔與肋膜腔相通者

就醫療上的優點有： 1. 穩定的血液生化值，沒有透析不平衡症候群的煩惱 2. 有穩定的體重、血壓控制 3. 能維持較久的殘餘腎功能 4. 對心肺功能影響較小 5. 飲食限制較HD小 6. 不需建立動脈靜脈廔管，沒有扎針的恐懼 7. 減少經血路感染的危險，例如肝炎 8. 貧血狀況較HD輕緩