不要再說「濕疹」了=醫病關係系列之一

極緻皮膚科

系列前言：
這個系列的想法，已經在心中醞釀了幾年了。
或許因為健保的益發壓迫，這幾年來，門診醫療的看診速度絲毫沒有改善的跡象。身為皮膚科醫師，對於很多現象當然十分理解，也盡力在自己門診時宣導。為此甚至寫了幾篇醫師，我得到濕疹~談一個「不完全正確的名詞」、染料脈衝雷射「治療」酒糟！？以及秋冬談「酒糟」的治癒可能之類文章，做為醫病溝通的「隱晦暗示」。
幾經思量與考慮，身為專科醫師，在其它疾病領域內，當然也是可能的潛在病患。我認為「協助改善醫療環境」這件事對於所有人都是重要的。還是想把這些文章完整地敘述出來—只有消費者（<=在醫界就是「病患」）對於自身權益理解與鞏固的行為發生之後，供應者（<=醫療界）才會有更長足的進步。
消費者對於自身知識的補充與完善，就是自我權益鞏固的開始。
這些文章的目的不是揭露醫界秘辛（<=這方面已經有許多記者出書以及寫文章了），我們的想法只是希望現實醫療逐漸貼近到當年課堂上醫學倫理學教導的應有思考，邏輯學討論的應現行為。如果讓某些同儕、前輩覺得冒犯，還請您繼續閱讀—您一定會發現沒有人想做「悲劇英雄」，但是千年暗室，總要從第一燈亮起…
為什麼挑「濕疹」做第一篇？
濕疹這個名詞的來源去脈，整個概念在醫師，我得到濕疹~談一個「不完全正確的名詞」其實已經講完了。可能是該文章的長度太長，以致格友的反應十分冷淡（<=這麼重要的邏輯題目，竟然沒有人回應？）
剛開始我也不以為意，直到另外一篇文章從自然醫學的角度談「濕疹」刊出之後，竟然有人回應了「一下」，我才驚覺原先的那篇醫師文章，並沒有得到各位的理解（否則應該有人回應）。
因此我決定重寫一次，寫成這篇文章。換句話說，如果各位看完本文之後，覺得有些「太簡單，不太看得懂」；還請您參酌含有更完整概念的文章—醫師，我得到濕疹~談一個「不完全正確的名詞」。
從濕疹的定義談起
濕疹是個在民國初年西風東漸時期「借用翻譯」的名詞。它的原文是「eczema」，如果依照維基百科英文版的定義：
「Eczema is a disease in a form of dermatitis,or inflammationof the epidermis.The term eczema is broadly applied to a range of persistent skin conditions.These include dryness and recurring skin rashes that arecharacterized by one or more of these symptoms:redness, skin edema(swelling), itching and dryness, crusting, flaking, blistering, cracking,oozing, or bleeding.」
如果是維基百科中文版的說法：
濕疹是一種皮膚疾病。濕疹一詞通常泛指一系列持久和續發的皮疹，以發紅，水腫，搔癢和乾燥為表徵，可伴有結痂、剝落、起泡、開裂、出血或滲血。癒合後的病變區域有時有暫時性的變色，但疤痕卻很罕見。
不論您從哪一個定義下手，濕疹指的都是「一系列症狀的泛稱」；如果再清楚地說，濕疹指的是「不明原因的皮膚炎」。
醫師診斷的方式與邏輯
我們生了病，掛號請醫師看診。理論上，醫師會先有個臆診（impression）。所謂的「臆診」，就是「醫師憑藉自身的學識與經驗，對於一系列症狀的綜合判斷」。有了臆診，接下來就是一連串的檢查或治療；從病患疾病對於檢查或治療的結果，逐漸得到比較確定的診斷（diagnosis）。
上面這段話有些難懂，請容許我補充一下。
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經驗很深的醫師，「看一眼」就可以猜出疾病「可能是哪一種」。這種「憑經驗猜測」，我們稱為臆測診斷，簡稱臆診。比方說，「咳嗽+流鼻水+喉嚨痛+肩膀酸痛」，醫師會「猜」是流行性感冒。
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有了臆診做方向，醫師會安排一連串的檢查（與治療）。經過一連串的檢查（與治療）之後，就可以做出比較確定的診斷。以上述的「流行性感冒」這個猜想為例，經過快篩（H1N1的關鍵字！？）之後發現是陽性，因此確診為流行性感冒（未必是H1N1）。這時候，檢測是一種「導致確定診斷」的方式。如果各位夠細心，也會發現衛生署規定「孕婦即使快篩呈現陰性，還是可以給予克流感」這樣的說明；表示「如果克流感治療有效，顯然是流行性感冒」這樣的思維。後者，稱為「嘗試性治療」（therapeutictrial），也是另外一種「導致確定診斷」的方式。
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對門診（非住院）醫師來說，特別是皮膚科診所的醫師，「檢查」比較困難，因此往往採取「嘗試性治療」作為協助診斷的手段。這也是為什麼各位到皮膚科診所看診時，「醫師們常常很快地看診，給一條藥膏，請您下次回診」的理由—這個「快速看診=>給藥=>下次回診」的流程，其實也是確定疾病的一個手段。
為什麼「不要再說濕疹了」？
既然知道醫師治療疾病的過程中，「診斷」是很重要的—知道是什麼疾病，才知道給予的治療方向是否正確。甚至，知道疾病的輕重程度，才能確定治療的強度。
換句話說，「醫師看病」這件事，必然包含了「找出正確的診斷」這項義務。
「醫師負有診斷義務」這件事，就像「法官負有明察秋毫的義務」、「警察負有破案的義務」、「軍人負有保家衛民的義務」以及「老師負有教導的義務」一樣，都是我們付錢（付稅金）的目的。雖然說這些「義務」未必能夠完全履行—醫師未必能夠找到正確的診斷；法官可能枉判；警察很辛苦地辦案，卻可能永遠無法破案；軍人可能敗仗；老師可能很有挫折感。但是我們依然尊敬史懷哲、包青天、楊日松、岳飛與孔子。
為什麼？因為他們「盡力了」。
從這個「盡力」的角度看去，一位醫師收了掛號費之後，實在不應該給予「你得的是濕疹」這麼簡單的答案。我們期盼的是「你得了接觸性皮膚炎，是由你的保養品造成的」之類比較實際的、可操作的答案—有了這個答案，我們才知道應該如何預防「下次的皮膚發炎」出現。
就算醫師無法給出這麼精確的答案（就像警察未必能夠破案一樣），我們還是期望他能夠「盡力」尋求答案，讓茫然的、無依的病患有些依靠。這些答案至少像是「這是濕疹，我猜是…因素引起的」。
如果您下次再去看病，醫師又說「這是濕疹」；為了改善台灣的醫療環境（為了自己，也為了其它的病患與我們的子孫），麻煩您…睜大…像是漫畫中女主角一樣…晶瑩燦爛、天真無邪的雙眼，溫柔地說：「請問，這可能是什麼因素引起的呢？」
後記：
選擇「濕疹」做第一個討論，是因為這個題目牽涉很大；每一位朋友的一生中，一定會有幾次被判斷為濕疹的機會。從這麼普遍的題目，正是公民衛生教育最重要的起點。
因為個人思慮一定不夠周全。這個系列會談幾個名詞。如果各位格友覺得有所遺漏，還請不吝告知，我一定盡力回應。