做一個我想要的乳房。該選筋膜下或肌肉下？光滑或粗糙面？隆乳的深度探討

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不要當個讓男人一手掌握的女人。該選筋膜下或肌肉下？光滑面或粗糙面？隆乳的深度探討

王冠中醫師 衛生署認證整形外科專科（board certified plastic surgeon)
台北里約診所院長

成功的隆乳讓女性魅力UPGRADE，在關鍵時刻發揮「臨門一腳」或「一見傾心」的效力是很多女性心照不宣的共同秘密。男人當然不是時時刻刻用下半身思考，但是當他正好如此時，視覺上的「嬌點」絕對是這場兩性戰爭中女生的主場優勢。征服情海，當然不能輕易放棄自己的「天賦本錢」。本錢不夠的，免不了要加碼投資。不要讓男人一手掌握是很多美女讓人目眩神移的真正關鍵。
相對於其他雙眼皮、隆鼻等整形只要視覺上變美就是成功，成功的隆乳要求更高，必須動感上、觸覺上、穿上衣服與裸裎相見都要渾然天成、動靜皆美，所以整形外科醫師的技巧之外，材質、空間、手術技巧甚至術後照護都要仔細挑選，每一樣都完美了，結果才能保證滿意。
隆乳的思考流程應該是這樣的：大小─＞空間─＞材質。大小比較單純，請參考我的另一篇文章。空間和材質的學問很大，請聽我詳細分析。
義乳放置在哪個空間，對於隆乳後的乳房外觀、觸感有6成以上的影響。通常有兩種選擇：淺一點的「乳腺/筋膜下」（其實就是胸大肌肉上）和深一點的「胸大肌肉下」。
乳房由外向內，分別是皮膚─皮下脂肪─乳腺─胸大肌肉─胸小肌肉─肋骨。在胸大肌肉上有一片很薄、不到1mm厚的「筋膜」。結構上，真的有空間可以被撐開而把義乳放進去的有三個地方：乳腺下、筋膜下、大肌肉下。由於乳腺並不是無菌空間，就算沒懷孕生產，沒事仍會分泌一些乳汁─這是之所以月經來的前幾天乳腺會脹痛的原因，只是乳汁雖然有但畢竟不多，沒到乳頭就被身體吸收掉了，傳統的美式隆乳是乳房下緣直接切開，放在乳腺下縫起來就結束。疤痕就由變大又飽滿的胸部自然遮掩掉。由於靠近乳腺可能發炎，越來越少整形專科醫師放在乳腺下（subglandular space)，轉而掀起乳腺底下胸大肌的肌膜（fascia),這就是所謂的「筋膜下」（subfascial)隆乳；或者更不嫌麻煩的，掀起肌肉來，放進肌肉底下（submuscular)。
現在來講講「理想」的隆乳空間─筋膜下。

最早提出「筋膜下」這觀念的是日本人。主流醫學把隆乳分為乳腺下和肌肉下。做在乳腺下，乳房沈甸甸的，晃動明顯，乳房下半渾圓但是缺點是對於上半球比較沒有貢獻、日後乳房比較會下垂而且夾膜攣縮而變硬的機率稍增。肌肉下由於必須掀起肌肉，其實是違反生理的，所以手術費時、疼痛也較明顯。
那為什麼要做肌肉下呢？原始目的純粹就是為了減少夾膜攣縮。
日本醫師認為把覆蓋在肌肉上的「肌膜」（fascia)掀起來，騰出可以放置義乳的空間，如此可以兼顧肌肉下和乳腺下的優點，輕易做出水滴狀又不容易有夾膜攣縮。
這些好處在全世界的整形外科醫師間一直被質疑。經由內視鏡的幫助，「筋膜下」這個空間，很容易就可以看到並創造出來。一直到現在，原廠網站沒有把「subfascial」列入選項之一。所以這個空間，偏向「信者恆信」，不信者就是不信。解剖教科書上，所謂的胸大肌筋膜，平均只有 0.2∼1.14mm厚。妳沒看錯，是mm，不是公分。大概就是超市裝生鮮食品的塑膠袋那麼厚而已。這樣的薄薄一層膜沒有太大彈性又容易在手術中弄破，難怪會被質疑能夠包住平均掌心大小、兩片手掌厚的義乳。
所以我認為「筋膜下」＝「乳腺下」，兩者很難完全區分開來：
筋膜下─
優點是：容易呈現水滴狀、晃動大、乳溝明顯、疼痛少；
缺點是：容易摸得到、太瘦的會現形、夾膜攣縮而變硬的機率略高。
相對的，肌肉下則是：
優點─不容易摸到、正常晃動、上圍飽滿、不容易感染也比較少夾膜；
缺點是─術後比較痛、多痛兩三天、按摩更費勁
偏瘦、皮下脂肪少的女生沒有選擇，肌肉下一定比較自然。
國內許多醫師在網站上不斷強調「筋膜下」勝於「肌肉下」，其實不然。理想中的隆乳，的確是和原來乳房越貼近越好。但理想跟現實是有差距的,出於材質和乳房的互動關連考量，目前世界醫學最進步的北美地區，絕大部分的整形專家做的都是「肌肉下」。美國義乳佔有率接近過半的廠商也比較推薦「肌肉下」（看下段）。
出自原廠官方網站http://www.mentorcorp.com/pdf/approved/Augmentation.pdf
：紅線框起來的地方清楚表明─放置在肌肉下（Submuscular Placement) 會比較：看不出來（less visible)、摸不出來（less palpable);也比較少夾膜攣縮（fewer capsular contracture)機率；最後一句，瘦削、乳房不發達的人建議做在「肌肉下」

用圖來說明：
  
用文字來說明：

隆乳之所以有「筋膜下」和「肌肉下」的差別，其實核心裡是隆乳的哲學不同。
筋膜下的邏輯是隆乳材質已經很好了，足以以假亂真，所以和乳房「貼」在一起，把「先天乳房」和「後天乳房」合在一起變成「一個乳房」。並不避諱人工材質被摸到。
肌肉下的信念則是承認人工材質不管怎樣好，終究和天生的有些差異，所以人工材質和天生乳房之間必須要有厚厚的肌肉，如此隆乳的用意在利用安全的人工材質把天生肌肉和乳房向外挺出，換言之，預期被摸到的是「天生乳房+肌肉」，人工材質隱身幕後，越不容易摸到越好，當然了，還是要有足夠的柔軟度，一旦摸到也要能夠應付過去。
所以這樣問題就很單純了，原來乳房越小、皮下脂肪不夠發達的，應該考慮「肌肉下」，本來就有點料、很有信心「果凍矽膠」足以「以假亂真」的，一定要水滴形、強調乳溝的才考慮做到「筋膜下」。但無論如何，切勿矯枉過正，做得太大以免皮膚緊繃而不自然。
看完以上，相信您已經知道自己該放「肌肉下」或「筋膜下」了。很好，再來是選擇材質─矽膠或水袋、溝槽面或光滑面。

不管矽膠或水袋都有底下樣式可選：

隆乳的歷史上，是先有矽膠才有水袋然後才有第三代矽膠，也就是「果凍矽膠」。
先提供一個統計數字：不同於美國、台灣曾經禁用矽膠只許水袋隆乳十幾年，歐洲一直同時有水袋和矽膠兩種選擇，這種充分競爭下，9成的初次隆乳選擇矽膠。如果妳不打算深究，跟隨大部分人的選擇應該是比較安全。
最早的第一代義乳就是矽膠材質。1962年開始使用。有Dacron做的止滑墊（如下圖）。



很快的，1970年代開始，改良的第二代矽膠義乳就出現了。外殼很薄、內容物是矽膠液體，非常柔軟，逼真。大受歡迎（PS：真的很軟，有興趣的可以來診所摸看看）。但很快就發現，這樣的組合真則真矣，但很容易破裂，而萬一破裂，矽膠在體內流動，會形成又厚又硬的夾膜，甚至肉芽腫。嚴重夾膜攣縮會讓乳房變形扭曲。同時也有很多擔心破裂而釋出的矽膠會引發癌症、紅斑性狼瘡甚至憂鬱症的聲音不斷出現，導致1988年美國FDA禁止了絕大部分的矽膠隆乳，矽膠隆乳只限於特殊醫學重建需求。美國以外，韓國、台灣、日本也跟進，然而世界上其他地區如歐洲、泰國、南美並沒有這種限制。只要醫師和病人充分說明就可以。
1988∼2006-11在美國，水袋取代了矽膠成為一般隆乳的惟一選擇─純粹是為了「安全」。然而水袋並沒法取代矽膠那種接近自然的觸感，所以廠商仍然不斷研究第三代、第四代矽膠隆乳，但是都沒辦法取信於FDA─直改良到第五代隆乳填充物─果凍矽膠（cohesive gel implant)的出現才初步通過考驗。好消息是，這段時間的大規模研究洗刷了不少矽膠的污名─矽膠隆乳被認為沒有顯著增加乳癌風險，沒有證據顯示和自體免疫疾病有關，換言之，FDA顧慮的，只剩下「萬一破裂會流動形成硬化夾膜」。這一點，業者從增加義乳外殼的堅韌度以及提高矽膠的粘度雙管齊下─不容易破，萬一破也不會跑出去。2006-11第五代矽膠─果凍矽膠終於得到FDA許可上市，用於一般的隆乳重建。
左圖：矽膠義乳出廠前的壓力測試：必須要超過25倍乳房攝影擠壓的力量都不會破裂才算合格。
不用尖銳的指甲，怎樣擠捏矽膠義乳都不會破裂。
由於第三、四代產品並沒有普遍上市的機會，所以也有人跳過他們，把果凍矽膠直接稱為第三代矽膠。
第三代矽膠（果凍矽膠）vs生理鹽水袋

夾膜攣縮是除了破裂外，影響隆乳外觀與觸感的最重要變數，改良直接和身體接觸的外殼似乎是個好點子。
義乳外殼的設計是先有光滑面(smooth)才有溝槽面（textured,或者稱「粗糙面」、「絨毛面」）。由於「溝槽」比較具像（想像輪胎的胎紋）所以我一律稱為「溝槽面」。發展溝槽面的用意，本來就是在「減少夾膜攣縮」上。同時「不容易滑動/轉動」，所以不會像很多做壞的胸部般跑到太上方，看起來很假。
下圖：有別於光滑面，溝槽面義乳的表面放大來看有許多300∼800微米的小洞，可以讓平均為50∼100微米的人體最小血管長入而達到：（1）固定義乳，防止移位、旋轉與翻轉（2）減少夾膜攣縮的好處。

既然比較不會滑動因而減少夾膜攣縮，於是術後按摩的必要性就減少了。雖然不是說溝槽面就不用按摩，但是相對於光滑面，少按、輕輕按、隔久一點再按是OK的。對於沒時間、忙碌或者做完就要出國的人溝槽面大有幫助。
另外，溝槽面因為不會移位或轉動，可以做出圓形以外的特殊形狀，比如對上圍空虛者特別加強上半球或自認不夠水滴形的則加強下半球，也就是類似「訂做」的「特殊造型」的材質。
有一得就有一失。
溝槽面相對光滑面的缺點是：
（1）摩擦力大，不容易塞進去─所以醫師的經驗和技巧更重要，傷口既然不可避免，如何精細縫合盡量做到無疤境界就很重要。一般水袋疤痕大概是2公分以內，同樣大小的矽膠應該也可以控制在4公分以內。好好的做，我的經驗是，溝槽面並不會延長疤痕。

（2）表面空隙凹槽多，無菌操作要更注重─所有植入人工材質的手術最怕的就是「感染」。早期三、四天內的感染尤其要避免。超過一星期才發生的感染多半是術後由乳腺間接來的而非手術當時的感染，通常抗生素就可以控制。

（3）有些特殊型號會不容易叫貨，價格也略貴。要「訂做」特別的水滴形植入物通常會如此。




Q＆A：
Q1.幾歲可以隆乳？會不會影響哺乳？
A：美國FDA規定18歲是隆乳的最低年齡。會不會影響哺乳要看兩個方面，如果妳問的是會不會傷害乳管，答案是即便由乳暈進行，有經驗的整形外科專科醫師很少會傷害到乳管。但是隆得過大、緊繃的乳房的確會增加乳房內壓力，而使產生的乳汁很快經由乳頭溢出而不容易留在乳房內等待嬰兒吸吮。如果妳問的是乳汁裡會不會因此含有嬰兒不應該吃到的化合物什麼的，醫學研究認為是「不會」。真的很擔心，改用水袋隆乳就是。
Q2.有沒有不會被發現的隆乳？
A.有，注射玻尿酸。但是很貴，一邊100CC要25萬以上而且頂多只能維持2年。雖然很少，但還是有乳腺炎的風險。自體脂肪隆乳（取大腿脂肪注射到胸部）聽起來很迷人，但臨床上問題多多，容易失敗徒勞無功或者只留存一點點。幹細胞隆乳目前仍在實驗中，並沒有普遍被整形醫界所接受，成功率有待考驗。
主流的植入義乳隆乳中，矽膠隆乳不管在晃動、觸感都已經相當自然。但是疤痕需要找個醫師的巧手和細心的照顧做到不明顯（我看過許多相當相當不明顯的腋下隆乳疤痕過，不要說沒有）
水袋隆乳疤痕的問題會少很多，但是水波紋、摸到邊緣不容易克服。
Q3.做壞的隆乳還可以再做嗎？
A.當然可以，但是取出後最好等上幾個月讓胸部組織恢復柔軟才容易做。取出後立刻裝進新的義乳需要更高的技巧以及經驗，通常還要有內視鏡協助。
Q4.水袋破裂後到底要不要立即取出？
A.水袋破裂通常幾天就會因為體積明顯縮小而被發現。原則上應該立即取出以免形成體內有會留置細菌的空腔（dead space).如果是放在肌肉下,可以拖延一陣子，但還是建議儘早取出。
Q5.矽膠隆乳破裂有甚麼徵兆？
A. 破裂的徵兆：乳房變小、形狀改變、硬塊、疼痛、刺痛、紅腫、腋窩或胸骨淋巴腫大。總之找專科醫師，做MRI核磁共振是最好的方法。嫌貴，掛號乳房外科做超音波也可以用比較粗略的方式檢查是否真的破裂。我的經驗，當今的果凍矽膠除非破裂大於1公分，很少會流到夾膜外（extracapsular leakage)所以只要發現破裂仍然可以順利取出，不至於有硬化變形等問題。
Q6.義乳有沒有使用年限？需要每10年或15年更換嗎？
A.隆乳廠商並沒有提供標準答案。醫學文獻上有人取出放在體內32年，也就是第一代的矽膠來研究，發現完全沒有解體（degradation)。所以和平相處，沒事不用拿出來，可以用一輩子是沒錯的。水袋每年大概會自然蒸發個0.5~1%,新型矽膠應該沒這個現象。統計上，體內三年內的矽膠義乳超過98％都是完整的。所以FDA才建議三年後應該開始做MRI來偵測沒有徵兆的破裂。無論如何，就像所有的植入物，隆乳並非一勞永逸，仍然有取出或其他進一步手術的可能。


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