成大家醫科吳至行醫師- 成人肥胖治療概論(中)

clearmind

3. 如何避免選擇錯誤減重方法

4. 肥胖的週全性治療概論
       肥胖治療須有合理的目標與終生的管理。減重的目的應當合理性、個人化、長遠性目標。實際性的減重目標以減輕初始體重5%-15%是合理且證實對健康有益。對於較嚴重肥胖(身體質量指數>35 kg/m2)的人可考慮較多的體重減輕程度(20%以上)，尤其是對生活品質有益時。減重介入失敗可能有基因、生物及行為上的決定因素。因此對於某些個案而言，預防進一步的體重增加可能是合理的目標，尤其當無法忍受飲食限制或無法增加體能活動者(例如嚴重殘障)。追蹤與持續監測是應該且需要，不僅預防飲食與生活型態的改變，也可維持對疾病危險因素及合併症的偵測(例如第二型糖尿病、心血管疾病)，進而促進生活品質的提升。
飲食治療
         自我紀錄飲食日記可以量化飲食內容。此外，可以協助病患確認自我飲食行為的思考與信念(認知)及飲食習慣(行為)。飲食建議應鼓勵健康飲食習慣並強調增加榖類、麥類及纖維素、蔬菜及水果等的攝取，以低脂奶及肉類取代全脂或高脂替代物食品。適當的飲食處方可以用數種方式達成，例如降低食物及飲料的熱量密度、降低食物的份量大小、每天3-4餐，避免餐間食用點心的習慣、避免不吃早餐或宵夜進食、管理並減低飲食失控與狂食次數。熱量(卡洛里)限制必須個人化並考慮遺傳因素、營養習慣、體能活動、合併症及過去的經驗與先前對節食的耐受性。開立熱量控制處方須有營養師的介入為宜。針對體重衡定者以降低其尋常攝取熱量(卡洛里)的15-30%攝取量是足夠且適當的做法。然而，肥胖者通常會低估其熱量攝取量。熱量限制需以降低食物脂肪攝取為主。個人之間的熱量需求因性別、年齡、身體質量指數及體能活動程度不同而變異很大。有些依據性別、年齡、身體質量指數及體能活動率所估算的熱量需求表格可以參考。建議減重飲食處方應配合個人需要，通常為每日熱量減少500-600大卡。譬如以一位身體質量指數為32的女性推估每日需要攝取2100大卡時，給予適當飲食處方為每日1500-1600大卡。每日減少500-600大卡攝取大約預估每周可減輕0.5公斤。代餐飲食可能是有用的減重策略並已被證實有效。極低熱量(液體)飲食(400-800卡/天)可由肥胖專科醫師或接受過營養飲食訓練的醫師來規劃於週全性的減重計畫中。然而，也僅限於特殊病患及短期使用為原則。
行為心理治療
       1967年Stuart及1968年Schachter 將 「行為治療」 引進減肥策略中，其基本假設認為肥胖者的飲食型態不同，比非肥胖者容易受外界環境因素的影響，且對外在刺激的反應也較強。認知行為治療(CBT)是以協助病患修正自我病識感與了解體重規範的思考與信念、肥胖及其影響為目標的技巧。同時也直接指出成功減重與維持減重所需的行為改變需求。認知行為治療包含自我監測(例如飲食紀錄)、控制進食過程技巧、強化與刺激控制、認知與放鬆技巧等。認知行為治療可以是常規飲食治療的一部分也可以是在專家指導下的全程專業規劃療程。這種照護可以是團體治療。認知行為治療不僅可以由專業心理師執行，也可以由受訓過的人來執行例如醫師、營養師、運動治療師或精神科醫師等。心理學曾有一項研究，認為一個習慣的形成，至少必須重複二十一次。同樣的，若要創造一個新習慣來取代舊習慣，除非有強大的自覺與毅力，否則仍要靠自我要求才能有所改善。醫師必須認清是否有任何心理或精神議題干擾成功的肥胖處置(例如憂鬱症)，此時心理支持與治療將是整體治療的一部分並對於某些特殊個案(焦慮、憂鬱與壓力)應轉介給專家。自我協助與支持性肥胖治療團體也可能有些幫助。
運動治療
        體能活動的好處不僅於增加熱量消耗與減重而已:，體能活動降低體脂肪、腹部脂肪並增加瘦肉組織(肌肉與骨骼)。體能活動可以適度增強節食的減重效果並減低飲食控制所引致的瘦肉組織流失。體能活動可能減低節食所導致的基礎代謝率下降程度。即使沒有節食或減重，運動本身就可以降低血壓、促進葡萄糖耐受性、減低血中胰島素的上升、及改善血脂值。體能活動改善體適能。體能活動改善對飲食處方的遵醫囑性並對長期的體重維持有正面的影響。體能活動對整體的健全狀態與自尊有正面的影響。體能活動對於情緒狀態有正面的影響，可以減輕焦慮與憂鬱，因此有助於心理健康。
       運動治療目標以協助病患減少久坐的行為(例如少看電視)並增加每日的活動量(例如走路或騎腳踏車而非開車、爬樓梯而非搭電梯)。需建議並協助病患進行(或增加)運動。運動建議應依據病患的能力與健康而規劃，逐步增加至安全程度。目前的建議是所有年齡的病患應於每周做多天的運動，每次進行至少達三十分鐘的中等強度體能活動(如快走)。可以使用簡易的計步器來約略估計病友的活動量，一般認為每日應保持10000步以上才是積極減重的基本需求，達15000步則可以有效減輕體重。
藥物治療
       藥物治療通常是疾病處置的週全計畫中的一部分。藥物治療可以有助於病患改善飲食與生活習慣。目前國內僅有羅氏鮮與諾美婷兩種合法登記減重藥物，PPA(phenylpropanolamine)本僅可使用三個月內的短期減重輔助藥物但因副作用爭議過多而已被衛生署刪除，至於更多使用非適應症性用藥(off-label use)的許多方法也非政府核准的用藥，並不建議使用，只有登記合格的減重藥物才可以用於肥胖治療。國內目前藥物治療建議用於病患之身體質量指數≥30或身體質量指數≥27合併肥胖相關疾病(例如高血壓、第二型糖尿病等)。藥物應嚴格規範依據所登記的適應症與限制範圍內使用。藥物治療可以協助病患維持遵醫囑性、減輕肥胖相關的健康危險因素、及增進生活品質。藥物治療也可以預防肥胖相關健康危險的產生(例如第二型糖尿病)。至於肥胖的糖尿病患使用減重藥物成效也已證實，然而綜合性的研究分析顯示目前僅有fluoxetine, orlistat及sibutramine能夠持續顯著減重成效達26至52週以上。
手術治療
       手術可以減重、改善合併症及生活品質，對於病態性肥胖是最有效的治療，但僅適用於身體質量指數≥40.0或身體質量指數介於35.0-39.9合併肥胖相關疾病的病患。手術需要多學門的技巧支持。病患需轉介至足以進行術前評估、提供完整的診斷與評估和治療、有能力且願意提供長期追蹤的醫療單位。欲接受手術治療的病患必須由足以提供週全性的術前、術中及術後照顧的肥胖專科醫師轉介為宜。
其他治療
      肥胖治療通常不太成功。結果造成非正統與未證實的的治療應運而生且經常被使用。醫師應僅推薦證實安全有效的方法並建議病患遵循實證醫學治療原則。然而似是而非的專業假象常會造成以訛傳訛的誇大成效。早期為減肥菜事件導致肺功能衰竭的悲劇，近期則以甲殼素為盛行。學理上，在消化道中的脂質可能會因甲殼素的影響而減少吸收，進而導致能量攝取上的降低而有減重的功效。因此在部分的動物實驗中可以發現，甲殼素可能有降低血脂的效果或是減重的功效。然而，在一連串人體實驗中，甲殼素對於減重的成效，早期的研究雖傾向於支持其論點，但近期一些較嚴謹的研究則不表認同。不過，在部分研究中，並未仔細考慮實驗組與對照組間的干擾因素及偏差因子。而且大多數的研究樣本數皆不大，同時也缺乏長期的使用甲殼素的研究來支持其減重的功效；所以在甲殼素減重之功效，由證據醫學上看來，如果沒有嚴格的飲食控制再加上運動的配合，光靠服用甲殼素要減重似乎是緣木求魚的作法，因此目前可獲得的證據尚不能支持甲殼素用於人體以促進排脂減重的功效。此外上有許多各式各樣的另類療法不勝枚舉，只可惜尚未能有大型的研究證據來支持長期使用與大量推廣。
(資料來源: 肥胖症治療核心課程)
[ 本帖最後由 clearmind 於 2012-7-12 10:04 編輯 ]