主題：一些觀察與建議=談醫療專科與分工

極緻皮膚科

我想問：（其實不是問，算是留言…）
星期日下午去新光三越@@專櫃買唇蜜，看到有一位太太正在結帳他選好的保養品。
她沒有化妝，兩頰的皮膚泛紅的非常嚴重，臨走前櫃姐還強調這種情形需要用按壓的方式上保養品才可以。
我選好結帳的時候跟櫃姐說，這種情形該建議她去看皮膚科醫師吧？如果使用你們品牌而讓皮膚惡化，對妳們的商譽也不好呀！
櫃姐說：「她去看醫師也沒用。」
（擦專櫃保養品就有用？）
所以...
醫師應該多寫一些醫病之間的互動經驗，不管病患問怎樣無厘頭的問題，懂得去問醫師就已經很睿智了。

看完您的留言，發現自己最近耐心少了些…專業人士往往以為「這種低階的常識你應該知道吧…」。
這部份需要不斷反覆地反省，也請各位見諒偶而的疏忽。
我把這個留言全文貼出主要還是有有些觀感—好的醫師都有好奇心與觀察力（後者可以滿足前者，卻往往引發更多的好奇！？）；皮膚專科醫師猶然。
「星期日下午…兩頰皮膚泛紅…需要用按壓的方式…」=>這一段有幾個觀察點—星期日的下午，她的臉頰泛紅可能只是襖熱的反應；當然更可能是長期皮膚發炎的結果。我的意思是說，單純就這樣的文字敘述，雖然機率非常高，不必然是皮膚受傷。至於專櫃小姐所說「用按壓的方式」這是對的。
「…讓皮膚惡化，對…商譽也不好呀！…」=>唉，您真是太天真了…消費者對於保養品的苛求可能沒有您想像的高，否則來路不明的保養品怎麼可能在沙龍之間流竄呢？
「…看醫師也沒用…擦專櫃保養品就有用？」=>這點我不是非常反對—如果一位非常有經驗的專櫃小姐，非常有良心的美容師，很仔細地正確照顧顧客的肌膚，未必會比一位每小時看60位病患的皮膚專科醫師遜色。在這個情況下，使用專櫃保養品確實可能有用。
（考慮到錯誤清潔可能導致的傷害，「正確適度的清潔+正確適度的保濕+肌膚休息與自我修補機轉=漸漸改善的肌膚」）是可能發生的。
之前有一位護理朋友留言，談到「非專科醫師執行肉毒桿菌素治療」；言談中似乎有些不屑。我答應她「說清楚」，就趁這個機會說個明白。
從巫術時代開始，人類很容易崇拜「專家」。就心理學的意涵看來，「崇拜專家」可以為自己的失職或疏忽尋找良好藉口—「反正我不是專家」。
另一方面，許多人因「偽專家」的存在受害，從而發展出「專家無用論」。
無論從哪一個極端點來看，這二種心態都無助於自己人格的健康發展。
跟各位格友聊一下「內幕」—前年皮膚專科醫學會、整形外科醫學會與美容醫學醫學會在衛生署開會，討論所謂「非專科醫師使用雷射、脈衝光的規範問題」。會中多位皮膚專科學長為學會力爭，認為「皮膚專科醫師受訓良好，應該享有獨家權利」。
整形外科醫師也不落人後，某位醫院的整形外科主任（其實年紀算來還是後輩醫師）甚至嗆聲：「皮膚專科懂得沒有整形外科多」。
一時風起雲湧，波折非常。
嚴格說來，所謂皮膚「專科」醫師指的是醫學院校畢業，通過醫師國家考試之後（這是國家級考試，屬於憲法位階）；進入某醫院接受皮膚專科醫師訓練四年，取得專科醫師證照（這是國家委託各專科醫學會頒布，屬於榮譽位階）。整形外科「專科」醫師也是一樣—都是醫學生取得醫師執照後，才進入各專科領域的再加強。
從這個邏輯推斷下來，只要某位醫師；無論是婦產專科或是小兒專科醫師，經過四年的皮膚專科訓練，考過皮膚專科考試，就可以稱為皮膚專科醫師。
如果單純依「雷射與脈衝光操作」的邏輯要求來看，一位醫師受過皮膚生理學、皮膚病理學、物理光學、傷口照護與實習操作之後，應該就有某些權利（甚至是全部權利）可以合法操作雷射/脈衝光機器。
經過上述會議的「協商」（就是嘴巴上打架啦…）之後，衛生署決議只要醫師受過六十四小時的專門訓練，就有資格操作這樣的機器。但是「有資格」不表示「國家保障」；如同一般醫師一樣，「有資格」可以開業看診，不表示「看診出問題國家負責」一樣。
於是那位護理朋友就「很不滿地」感覺：「如果一位護理人員受過訓練，是不是可以做肉毒桿菌素注射？」
答案當然是不行<=這個不用我說，大家都知道的。那邏輯何在呢？
醫療的操作其實並不困難—各位從小就看到有密牙醫幫大家拔牙（沒拔過？那您一定小於四十歲…），直到今日還有某些藥局秘密地幫阿公打針，基本上也沒出過問題。
如果醫療這麼簡單，我們為什麼需要唸那麼多書？為什麼需要蓋那麼大的醫院？為什麼需要買那麼貴的核磁共振儀？電腦斷層儀？
當然是因為人類的不可測性—聽過「患上這種疾病的人，90%會自行痊癒，5%可能有輕微肺炎，5%可能會致死」、「使用阿斯匹靈退燒的小朋友，3%可能產生雷氏症候群」這類的說法嗎？密醫、藥房或是幫貪便宜的朋友注射肉毒桿菌素的沙龍老師/小姐們，可能終其一生都幸運地沒有遇到併發症。萬一遇到一次「不可預期的問題」，除了求神拜佛，又能夠做些什麼？
（什麼是「不可預期的問題」，比方說…密牙醫遇到血友病患！？）
醫師為什麼要讀那麼多書？醫院為什麼要買那麼貴的儀器？最重要的目的就是減少醫療不確定性，並且對於所有的可能「預作準備」。這就是為什麼立志走皮膚專科醫師這條道路的醫學生，還是要修習內科學、外科學、神經內科學、神經外科學、耳鼻喉科學、眼科學（不要再寫了，這是寫不完的…）。為的就是準備所有未必會使用到的知識，以便「針對已知的疾病，避免所有不可測因素；針對未知的疾病，保留求得真相的權利」。
皮膚專科醫師診斷卡波希氏肉瘤，內科專科醫師診斷免疫不全，耳鼻喉專科醫師診斷口內念珠菌感染…藉由這些各專科醫師的分別與共同努力，人類才能抓到AIDS的全貌；找到SARS的可能治病機轉。
再回答一次：「單純就施打肉毒桿菌素這個行為來說，經過嚴格訓練的護理人員確實可能具有能力操作。然而由於皮膚生理、解剖與急救知識的不完全缺陷，這樣的操作無能力面對不可測的風險。經過完整醫療教育訓練（包括醫學院校課程）之後的醫師才有權利從事這樣的治療」。
護理人員沒有權力操作雷射機種，就像皮膚專科醫師不被允許作心臟移植手術一樣—沒事的時候很好，出事的時候怎麼辦？
然而一般的肌膚照顧，不要說「經過嚴謹訓練的護理美容師」，即使是「一般略微訓練的專櫃小姐」，只要邏輯與知識正確，本來就有機會照顧得好<=要不然您想想，臺灣六十年來的民眾肌膚照護，究竟是皮膚專科醫師們貢獻的大一些，還是專櫃小姐們貢獻的大一些？
問題出在「問題肌膚」而非「一般肌膚」的時候，皮膚專科醫師有更多的優勢…但是「優勢」必須植基於「細緻的觀察與照顧」，如此而已。
所以我才會說「如果一位非常有經驗的專櫃小姐，非常有良心的美容師，很仔細地正確照顧顧客的肌膚，未必會比一位每小時看60個病患的皮膚專科醫師遜色。在這個情況下，使用專櫃保養品確實可能有用」。
「醫病之間的互動經驗…無厘頭的問題，懂得去問醫師就已經很睿智」=>是的，看到您的留言，我會敬謹地看守我的心態…至於互動經驗，我的記憶力不好（老了就是這樣；短期記憶很差，小時候的事倒記得很清楚），如果想起來就會寫…