從準分子雷射屈光手術的趨勢與迷思談Epi-LASIK的未來發展

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準分子雷射屈光手術雖然推出醫療市場的時間極短，但因為手術簡單，治療成效極好，短短數年之中全球已有六百萬隻眼睛接受過此一手術。然而準分子雷射屈光手術卻也在這極短的時間裡歷經不少變革與突破。這些不斷改良的術式一方面提供醫師和病患更多的選擇；另一方面也意味著各種術式無一完美，均存在著改良的空間。
在五花八門的雷射屈光手術當中，嚴格劃分起來，可分為深部手術 (pure stromal ablation) 和表面手術 (surface ablation) 兩大類別。這兩大類別手術的不同，取決於是否在準分子雷射光擊發之前，先以層狀角膜切割刀 (microkeratome) 事前切割一個深度囊括部分角膜間質層 (corneal stroma) 的角膜瓣 (corneal flap) 。若是有執行此步驟，則為深部手術；若否，則為表面手術。而回顧整個雷射屈光手術史，潮流似乎便朝著深部手術或表面手術兩大術式打轉。
PRK 是最早被推出市場的準分子雷射屈光術式，但流行風潮很快便已退燒
1980 年代率先推出市場的 PRK (photorefractive keratectomy) ，便屬於角膜表面手術。它的原理是在準分子雷射真正擊發之前，先用刀片或準分子雷射光刮除角膜表皮層，之後才擊發雷射。由於角膜表皮層術後須歷經三到七天不等的傷口復原期，因此病患術後常感覺到疼痛。需知眼睛內況且容不下一粒砂子，那整片角膜被刮除後的疼痛自是很難忍受。雖然在配帶治療性隱形眼睛及使用止痛劑的情況下情形大有改善，但仍為大部分人所畏懼。另外， PRK 的視力恢復期較慢，術後需經過一段時間視力才趨穩定，這也是自費接受手術的病患所較難接受的。當然，術後的度數回歸，角膜感染，角膜混濁的機率也是必須考慮的合併症，也因此 PRK 在 LASIK 一推出過後，馬上為之取代，僅有在比較特殊的病例身上才會用到。
LASIK具眾多優點，廣為大眾所歡迎，但仍有其限制
1990 年代推出的 LASIK 手術，是目前市場佔有率最高的術式。不同於 PRK ， LASIK 術前先用「層狀角膜切割刀」切下一片 160 mm 左右的角膜瓣，之後掀起角膜瓣再進行準分子雷射切割。由於角膜表皮細胞在手術過程中未經過破壞，因此術後病患並無疼痛感，且不需歷經表皮傷口癒合的疼痛過程，因此視力恢復迅速。 LASIK 手術因具備這些優點，加上可適用於低度數及高度數的近視病患，不若 PRK 只適用於低及中度近視，因此一推出後便廣被市場所接受，穩坐準分子雷射近視手術術式的寶座至今。
造成 LASIK 手術風行的原因除了種種學理根據之外，還存在另一點「政治性因素」。在美國的驗光師職權高於其他許多國家，他們不僅可執行許多醫療行為，也一再挑戰醫師的執業內容；驗光師與醫師之間的競爭關係相當緊張。 PRK 手術因為可由電腦主導大部分步驟，醫師的角色並不重要，因此驗光師便積極爭取 PRK 的執行權，如此一來便會造成醫療市場的大混亂。 LASIK 一推出後，似乎解決了所有問題。 LASIK 因為不需要刮除角膜表皮，因此不會有術後傷口癒合和疼痛的問題；視力的恢復的時間單位由「月」計大幅縮短為以「日」計，病患滿意度也大大提升。加上角膜瓣切割的複雜過程除醫師外無他人可以執行，因此這個看似完美的手術，很快便流行起來。
IntraLASIK為改良型的深部手術，優點雖多但造價昂貴
LASIK 雖然病患接受度高，然而推出一段時日之後，便發現有其缺點。 LASIK 的角膜切割乃以機械式的層狀角膜切割刀所執行；病患眼窩之大小，角膜弧度之變化，器械之穩定性等等均可能導致角膜瓣切割不完美，以致影響術後成效；因此若能以雷射光直接削切，應可製造出更完美的角膜瓣。而 IntraLASIK 便是因應此需要所推展的改良式 LASIK 。
IntraLASIK 的原理是 FS laser 的雷射光來製造角膜辦。喜歡 IntraLASIK 的人認為雷射製造了更均勻和可預測的皮瓣，甚至可能使得前導波雷射的實施達到更好的成效，造成更佳的視力和更少的像差。目前在美國有 15% 的手術便是利用到 IntraLaser 。然 IntraLASIK 最大的缺點就是造價昂貴，若雷射機無降價空間，較難造成流行。
回歸表面 (Back to the surface) 為當下轉型的新趨勢
不管是 LASIK 或 IntraLasik ，深部手術既然達到極高的病患滿意度，在十年的時間裡也累積許多良好經驗之後，為什麼目前又有「重返表面」的聲浪呢？其中的原因之一，乃在雷射光切割深度的限制。由於雷射術後，除去角膜辦厚度外，殘餘的角膜厚度必須大於 250 µm厚度以預防術後圓錐角膜的發生；而膜辦厚度又必須大於130 µm左右，因此在高度數近視的病患身上，常常不是總有足夠手術的空間可用以完全矯正近視。若能少去角膜辦的切割，將可多出許多雷射光切割的空間，對醫師和病患而言都是一大福音。
深部手術的另一個缺點，是層狀角膜切割刀所引發的後遺症。角膜瓣穿孔(Buttonholes)， 游離角膜瓣(free caps)，太薄的角膜瓣(thin flaps)， 眼球穿孔(ocular penetration)等等後遺症都是醫師和病患所不欲見到的。另外深部手術再切割角膜瓣時傷害到了角膜神經，術後六個月嚴重的乾眼現象，也常常是病患的困擾。最後，考慮到前導波治療(Custom abrasion) 的術式上，表面手術可能比深部手術達到更好的結果，回歸到不需要角膜瓣切割的表面手術，似乎又成為風潮。
LASEK是重返表面手術的先鋒術式，用意雖好卻難成風氣
若想回歸表面手術，如何能不需角膜瓣削切，又不會像 PRK 般傷害到角膜表皮呢？ LASEK 手術便是改良表面手術的一大嘗試。 LASEK 的原理是綜合 PRK 和 LASIK 的優點，術前以酒精浸潤角膜上皮細胞，使上皮細胞整層與鮑氏膜分離，之後才用鈍器械分離推開，在雷射術後再將表皮層推回。理論上角膜表皮還在，疼痛感將較小，也減少了 PRK 術後的角膜混濁現象。然而酒精造成的毒性卻可能是另一個後遺症。是實際操作上，經過酒精處理過後的角膜上皮常常已遭破壞，覆蓋回去後存活率並不高，病患的疼痛感依舊，因此 LASEK 的接受度並不高，一直不曾引起大風行。但是 LASEK 仍有其不可取代的優點，在有網膜疾病的病患身上，可避免吸力環的使用，減少網膜病變的產生。
最新推出的epiLASIK前景看好，但仍需時間驗證
目前最新推出的 epiLASIK 為新一代改良性的表面手術，它不像 PRK 直接削除角膜上皮層，也不像 LASEK 用酒精傷害到角膜表皮層，而是利用鈍刀片切割一個完整的，不包含角膜間質層的上皮瓣；而這個上皮瓣切割刀，目前至少有四家廠商正在競爭生產當中 (Norwood EyeCare, VisiJet/Gebauer, Moria and AMO) 。
Epi-LASIK 的發展初期，因為不確定切割層是不是穩定，尤其在角膜表皮沾黏較緊的角膜上，變數可能會較多。然而在累積更多臨床經驗後發現，不管在任何眼睛上它都可以成功地分離表皮層（包含基底層），它的表皮瓣非常平整，很容易復位，也更適用於初學醫師。術後的結果，不管在病患的舒適性，復原時間或是視力上都相當好。
Epi-LASIK 和 LASEK 的原理相仿，都是表面手術，也都試圖留下角膜表皮層。然而它對表皮層的保留比 LASEK 好太多，因此可能成為幾種表面手術中最為大眾所接受的術式。 Epi-LASIK 和傳統 LASIK 比較，仍有其優點及缺點。這兩種術式的困難度基本上相差不多，若合併 mitomycin 的使用，兩者能夠矯正的進視度數相差不多；然而 Epi-LASIK 術後比較不舒服，視力的復原有也較慢一些。不過， EpiLASIK 和 PRK 相同，術後的視力有優於LASIK的潛能。
未來市場的新潛力
雖然 LASIK 目前仍為雷射屈光手術的大宗，但 Epi-LASIK 和 IntraLASIK 都深具改變手術市場的潛能。這兩種技術都有快速促進傷口癒合及獲得更高術後預測性等優點，惟 Epi-LASIK 的臨床經驗有限，目前較難太早下定論。無論未來哪一種雷射屈光術式會成為主流，能夠在短短數年內推出如此多的術式以供選擇，這對醫師和病患已是一大福音；在醫療技術快速進步的時代，讓病患擺脫眼鏡，輕鬆獲得絕佳裸眼視力，一點也不再是難事。