Chimera「卡麥拉」、「卡美拉」複合材料鼻模植入物的經驗

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Chimera「卡麥拉」、「卡美拉」複合材料鼻模植入物的經驗─卡美拉隆鼻和矽膠、Goretex的比較，由複合式隆乳材料natural-Y的例子談起。
王冠中醫師 衛生署認證整形外科專科 台北里約診所院長
（board-certified plastic surgeon, member of international society of aesthetic plastic surgery , ISAPS)                                    


最近卡美拉隆鼻的推廣很兇，號稱『Goretex達人』怎麼可以不嘗試呢？於是有了這篇「使用心得」。
下圖：網路上的卡麥拉鼻模圖片：（這是示意圖，和真實的有點出入）


chimera 生物學上的（念做kai-me-ra)這個字是希臘神話裡，兼具兩種野獸外型的混種之稱。如圖長出羊角的獅子。


借用了這個概念，把包覆著ePTFE（Goretex的材料）的矽膠鼻模命名為Chimera.
首先要讚美美國廠商implantech，終於聽到亞洲的聲音，因為矽膠個性太鮮明，外觀藏不住，後續維護問題較多，北美現在已經很少用矽膠隆鼻，implantech肯推出向Goretex過渡的鼻模產品，算是個新的嘗試。
初步的心得是，還是「矽膠味」十足。
卡美拉試圖藉著在矽膠上黏覆一層Goretex而有「類Goretex」的Feel，但不管在做完的外觀或手術操作程序上，卡美拉還是比較像矽膠，一點都不像Goretex─特別是我熟悉的硬式Goretex SAM.
下圖，原廠網頁上的卡美拉，要價美金USD370,約台幣1萬出頭，定位和Gore原廠的Goretex SAM差不多。


卡美拉是美國加州implantech公司生產的複合式鼻模，2010才通過核准進入台灣市場。implantech是一家專做醫療級射出成形矽膠的公司，不同於Goretex的廠商Gore把主力放在登山夾克，implantech 向來只做醫療產品，主要是矽膠植入物。
下圖：標準的矽膠鼻骨。


由於植入物是固體，比起會移位、難以定形的注射填充物，有可預測外形（就是「撐得起來」的意思），不會軟掉也不會被吸收的特性，所以廣為整形手術使用。這其中有兩大派─強調和組織不沾黏的，以矽膠為代表，以及強調組織會沾黏（其實是組織會長進去，tissue  ingrowth)的Goretex。Goretex還分最早的第一代軟式Goretex以及加了FEP硬化的新一代「硬式」Goretex SAM。


矽膠，由於不沾黏，所以植入、取出都很容易，手術難度低，又方便快速是市場上的主流。由於類似塑膠射出成形，容易大量生產，所以價格低廉。但是矽膠會刺激人體免疫系統，初期形成黏黏的漿液腫（seroma ),然後會產生夾膜反應（capsular formation ）也就是形成一個纖維化薄膜（fibrosis)把整個矽膠包覆，和身體細胞隔絕起來。粗略來講，30％甚至更高的人的夾膜會接著「變厚」甚至「鈣化變硬」因而有「收縮」、「推擠」的「表面張力」效應，就叫做「夾膜攣縮」（capsular contracture).
「漿液腫→夾膜」是人體的正常免疫反應，只要把異物植入人體，就會有夾膜，差別只有多厚而已。就像器官移植的排斥反應，只能想辦法克服，無法避免。
和人體組織越接近的材料，越不會形成夾膜。所以玻尿酸幾乎沒有夾膜、微晶瓷比較會有夾膜（就是廠商大力宣傳的「刺激膠原蛋白增生」）、雅得媚就更不用說了。隆乳的變硬、變形就是矽膠產生夾膜最為熟知的例子。其實隆乳會產生夾膜，同樣材質的矽膠鼻骨怎麼可能不會呢？
下圖：內視鏡下可以看見隆乳植入物上緊緊包覆的亮白「袋子」就是「夾膜」。


由於夾膜會讓植入物變形、緊繃、刺激免疫系統、增加感染風險,醫師想盡辦法來降低夾膜發展成夾膜攣縮，隆乳術後按摩、抗發炎藥物、趴睡壓迫都是這種思維，但成效有限。
最好的方法是改良假體與人體接觸的介面（interface），從源頭、從生物機轉降低夾膜的產生。



PU,polyurethane,就是一個成功的嘗試。
80年代美國有種PU（沒錯，就是操場跑道用的PU）覆蓋在矽膠上做成隆乳材料(polyurethane covered breast implant )，叫 natural-Y, 即使放在乳腺下也可以有效防止長出硬化夾膜！
多有效呢？文獻記載，乳腺下（subglandular)光滑面矽膠隆乳的5年夾膜攣縮率（感覺到乳房變硬）是30∼40％，而PU面的才只有2∼10％！！！（動物實驗甚至只有1∼2％）

PU能有效降低夾膜攣縮的秘訣在於相對於組織圍繞矽膠的光滑表面一圈又一圈的長，組織可以長進PU裡面去！！！（tissue ingrowth ).
現在隆乳的「粗糙面」（textured surface)水袋或果凍矽膠袋就是根據同樣的思維。
這個「tissue ingrowth」要多厚才會有實質的好處呢？根據PU在隆乳植入物的經驗，要有1mm。
有了這樣的知識基礎，回頭來看卡美拉和矽膠以及Goretex的關係就清楚多了。
我個人修剪卡美拉的經驗，ePTFE(也就是Goretex)的厚度大概只有0.5mm.也就是稍微修一下就露出矽膠。而且在移除卡美拉時候稍一用力，卡美拉的Goretex外衣就和矽膠身體分離，費了九牛二虎之力才清乾淨，盡量不留Goretex在身體裡。
這還是放了一個月而已，如果更久恐怕就拿不乾淨了。
卡美拉隆鼻的感覺，很挺，跟矽膠很像。
由於使用的時間未久，現在還沒辦法說卡美拉想要改善的矽膠缺點，攣縮率高而緊繃以及晃動是不是很成功。簡單的用邏輯來推演：
簡單的邏輯：矽膠一定有些地方不如Goretex，所以矽膠的廠商要推出包覆Goretex的新一代材料。
矽膠最大的好處就是「硬而堅韌有伸縮性」。矽膠最大的問題是組織相容性不夠，一定會產生「排斥與夾膜」。「硬」使得矽膠可以支撐鼻樑高起來；「伸縮性」使得矽膠操作容易，40分鐘手術完成。然而「排斥」也使得矽膠容易有「氣象鼻」、「漿液腫（seroma)」等後續發炎問題，而產生鼻子痛、緊、硬的不良反應；至於「夾膜反應」則讓身體在矽膠周圍形成厚厚一個繭，把它向表面、向沒有阻力的方向推，所以外觀上矽膠鼻樑會「緊繃」、「反光」、「搖晃」、「向上滑動」、「偏移歪斜」甚至「翻轉」。
總之，純矽膠鼻樑一定「摸得出來」、也很容易「看得出來」。許多明星的矽膠鼻樑辨識度都很高。
Goretex則完全不同。Goretex本身是3D立體網狀結構，多孔性造成組織細胞可以長入，生物相容性非常好，也因此被用來做「人工血管」、「心臟瓣膜縫線」。
幾乎沒有夾膜反應，排斥也非常少。因此矽膠容易發炎、感染的問題都大為解決。也因此外觀不緊繃、不反光，不容易被看出來。
長入完全的Goretex甚至達到「摸也摸不出來」的層次。因為組織可以長入，如果長入的夠多、夠緊，Goretex和其下的骨架固定在一起，動也不會動，如此避免了「滑動」、「翻轉」的可能。
有這麼多優點，為什麼Goretex沒有完全取代矽膠？
因為第一代的Goretext太軟，也就是現在絕大醫師使用的韓國、上海的類似成分「Goretex-like」是會塌陷、變小的，因此常常做了好像沒做，達不到高挺的要求。兩片、三片堆疊起來，問題還是只能部分解決。而且，這種軟的Goretex想拿出來是拿不乾淨的。
所以美國Gore原廠推出了第二代強化版（reinforced)的7mm Goretex, 加入了FEP成分，保留原有優點又大大提高了硬度，成為顏面整形的萬能材料。Gore原廠給了一個命名，叫SAM（subcutaneous augmentation material ).
第二代硬式Goretex真想拿出來，雖然麻煩一點，但是沒問題的。
所以回到原來的問題，chimera(卡美拉）是矽膠廠商推出的改良版，比矽膠好應該是無庸置疑的，但能勝過第一代外型超自然的Goretex嗎？或者有資格進一步挑戰更高級的第二代硬式7mm Goretex SAM 嗎？
仔細把玩，chimera主要仍是橘色的矽膠佔絕大部分，白色包覆的Goretex只有薄薄一層。而且Goretex軟軟的，壓下去會塌陷。
於是有幾個疑點。


問1.包覆的Goretex和矽膠本體的黏著強度如何？
太弱的話，兩個在體內分離解體，矽膠又會和組織接觸，於是矽膠的問題照樣呈現。而且萬一感染，矽膠拿出來了，Goretex呢？留在體內可是會摸得到又可能反覆感染。


問2.薄薄一層Goretex可以「保護」矽膠嗎？這樣就不會有矽膠「發炎」、「感染」、「排斥」、「夾膜」的四大症狀了嗎？
以前PU的經驗要1mm，軟式Goretex是2mm,硬式Goretex是7mm,卡美啦的Goretex厚度顯然稍嫌不足。


問3.整形講究的是「客製化」（custom made)。這樣的薄薄Goretex外層，豈不是一修剪就露出矽膠？如果毫不修剪，對纖細的女生來講，外型不會太巨大、太陽剛嗎？
我的卡美拉一個月就取出的案例也是因此產生的。後來換用Goretex SAM做成Angelababy般的纖細鼻樑。


問4.固定的問題。原來Goretex之所以會固定，是組織「長透了」、「長穿了」Goretex，也就是組織穿透了整層Goretex如此才會真正和組織「合為一體」，動也不會動。現在長進去0.5mm就碰了壁，還會牢靠嗎？


問5.L形的問題。台灣甚至整個亞洲絕大部分整形醫師喜歡用「L形」的鼻材，也就是用根L形材料把鼻樑、鼻頭一起撐起來。這樣雖然違反身體天生鼻樑和鼻頭分開的結構，但省事、方便許多。美國則絕少如此，幾乎都是open structural augmentation ，也就是每個結構個別考量，鼻樑增厚、鼻頭墊高分開進行絕不會把鼻樑鼻頭綁在一起。如此的組合證實比較能達到功能無礙、外觀自然、問題少的整形需求。 L形的chimera（卡美拉）同樣要面對這個挑戰。所以原廠有I形的設計。


問6.Goretex的特色是可以只做一段而不用像矽膠為了防止滑動或滾動一律要放入長長一段，甚至整根L形。卡美拉可以只做一段嗎？
＝＞這一點我蠻保留的。因為這取決於組織向內長（ingrowth)能長得多好。


問7.卡美拉如果在皮薄的鼻樑有所疑慮，在皮厚的下巴、顴骨（蘋果肌）會不會表現好一點？
＝＞在這些地方矽膠的短期問題是滑動，長期問題是攣縮而反光發亮。我想Coating一層Goretex的卡麥拉無疑會比矽膠有所改善，可能不用打鋼釘固定了，但想要和硬式Goretex相比，還需要更多經驗。
科技始終來自人性，新式材質就是對舊有產品的不滿足。然而歷史證明，並不是新就是好，新就要貴，好要好的有道理，貴要make sense。曾經以為是革命性產品的PU Ashley隆乳材質後來消聲匿跡就是一個證明。比起個性鮮明的矽膠，卡美拉提供了一個新的嘗試，是不是一大進步還是雷聲大雨點小仍待更多的使用驗證嘍。
謝謝收看，有問題歡迎上網站留言或直接來診所和王醫師教學相長。


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[ 本帖最後由 里約整形診所 於 2012-9-18 15:47 編輯 ]