從上述的例子可以確切思考,患者如果必須接受治療,要經過幾道思考與篩選流程:
①
要選擇什麼樣的手術?這個手術是必要的嗎?有沒有其它可以替代的治療方式?這些方式之間,有沒有效果與風險的相互評估?
②
如果手術是必須的,患者的身體能夠承受嗎?我們需要事先為患者做些什麼,以減少甚至消除手術風險?藉由手術前的評估與調整,我們可以降低患者的手術風險。
③
手術進行中,詳細術前評估還幫助我們「患者在手術時有哪些要特別注意的事項,是必須小心避免的?」因此,正確而詳細的術前評估,可以確保手術順利。
④
手術後的評估,首先確認「手術的效果是否達到預期?」其次還可以評估「是不是出現了手術前沒有想到的、無預期的急性副作用?」
⑤
手術後的追蹤評估,除了確認「手術效果確實而持續存在」,並且保證「手術沒有出現長期、無預期的副作用」(長期安全才是真正安全;談「臺灣眼科名醫蔡瑞芳宣佈停作LASIK雷射近視矯正術」)。
即便是高血壓、糖尿病等藥物的門診治療,我們還是看到「問診=>檢查=>開藥=>回診追蹤效果與風險=>再檢查=>再開藥=>再回診追蹤效果與風險…」的無限循環。醫師必須幫患者測量血壓、抽血測數據,追求實體證據。而不是詢問患者「感覺血壓還好嗎?」、「覺得血糖偏高?」這些主觀的、無法確認的內容。 先談「醫學」美容保養品
既然都知道「醫學講究的是證據」,我們來談談所謂的「醫學」美容療程。
身為美容醫學醫學會的教育長,面對目前醫學美容亂象與糾紛,除了心痛之外,也自認責任重大——如果我們好好地教導消費者,淘汰錯誤的、單純講究噱頭的醫學美容業者,這種「非醫學」的「醫學」美容一定可以漸漸減少。
(所以我才必須出書,康健雜誌社才願意為各位出這本書)
就拿常見的雷射除斑與最夯的飛梭雷射來說吧。消費者得到的訊息,幾乎一面倒的都是「某某雷射除斑效果很好」、「凹洞與疤痕一定要用最新的飛梭雷射」…
姑且不論上述說法是否誇大。單純就「邏輯精神」而言,這樣的說法就不符合醫學理論:
① 完全不思考「患者是否能夠承受該雷射的傷害」:如果各位到這些「業者」開設的「醫學」美容機構,必然很清楚地發現他們對「診斷」沒有興趣,對「判斷」非常有興趣。所謂「不適合」可能有二個情況:不屬於該儀器的適應症。或者患者皮膚還在發炎中,不適合重度傷害治療。請各位不要忘記「斑必定是發炎的產物」、「青春痘凹疤可能位於青春痘紅腫區」;確認胃潰瘍並且確認患者能夠承受手術,是診斷的必要條件。如果只是「判斷」患者得了胃潰瘍,就認為一定要做手術,結果可能是「死了的老爺爺」…
② 「業者」並未完整提供該治療的禁忌症與風險資料:任何手術必然有適應症;也就是哪些人可以作,哪些人做了也沒用。而且有禁忌症;哪些人不應該作;如果勉強要作,要非常注意哪些問題。例如血友病患者應當盡量避免受傷,遑論開刀。然而血友病患發現早期皮膚癌,還是必須儘早開刀。因此我們會大量備血,事先準備第八因子等血友病患者用藥。果酸是手術,雷射是手術,飛梭雷射更是重大傷害。然而各位看到相關的禁忌事項與應注意資料嗎?
因此各位必然發現,詳細的術前評估可以避開「正確的劑量,錯誤的患者」。而且可以「在正確的患者身上,施作正確的劑量」。然而當今業者的「醫學」美容,特別是不動刀的微整型、雷射等醫美療程最大的問題,卻都缺少術前詳細評估!各位也許不很服氣:「我的醫師都很認真地看我。」既然各位有所疑問,請聽我再說二個故事: 記憶與感覺?不準確!
先說第一個故事。假設某患者臉部紅腫找到生意興隆的醫美醫師。醫師診斷為「濕疹」,之後給予藥膏;一星期後,患者回到診間…
請各位捫心自問:「如果您是生意興隆,一天看診一百位的醫師,真的確實記得患者的臉部發炎程度嗎?」
答案當然是:忘了!?於是醫師詢問:「宋先生,您的臉部發炎好些了嗎?」
宋先生回答道:「沒有;改善並不明顯。」
請各位捫心再問:「您是該醫師。患者陳述治療效果不好,請問您的醫療決策是…?」
答案是:藥效不足,或者持續治療到藥效出現;甚至是加重劑量。
問題出現了!該患者所謂的「沒有」,其實有二種狀況:
① 真的沒有:因此您決定持續治療或加重劑量是正確的。
② 其實改善了,但是…患者記憶力不好,以為沒有改善。或者患者個性孤僻、難以取悅,「無論如何都不覺得改善」。您決定持續治療或加重劑量的想法,絕對是錯誤的!
這就是現在的「醫美」業者——沒有堅實證據作為判斷,一切依靠記憶感覺對照。小缺點是:誰也說不準!大缺點是:經常做錯決策,一點也不醫學!
各位終於確定「醫學講究的是證據」之後,必然發現業者所謂「醫美」療程,根本看不到合乎醫學證據與醫學標準的術前評估方式,因此充滿了危險。然後更清楚了記憶、感覺與肉眼判斷「根本不合理」,結果還是充滿了危險!
來談談所謂「醫美」保養品吧。
首先是名詞定義。對於台灣政府來說,保養品只有二種:一般保養品與藥妝品。後者是個很有趣的「微妙」存在:政府認為近似藥物,必須小心使用,所以要事先報備列管。消費者覺得藥物比保養品效果更好,應該努力追求。
後來國外引進了一個「cosmeceuticals」的名詞,台灣翻譯成「醫美保養品」。事實上,就算名詞發源地的國外,對於「cosmeceuticals在這個混成字的定義都還大爭大吵,混亂不堪…
這個混成字源自於cosmetics的保養品與pharmaceuticals的藥學製造。根據維基百科對cosmeceuticals這個字的定義:「含有生物活性的保養品,似乎有醫學或者類藥物效果;cosmeticproducts with biologically active ingredients purporting to have medical ordrug-like benefits」。
也就是說,「醫美」保養品這個名詞就正宗科學邏輯來看,必須提出證據。如果提不出證據,基本上就是「偽名詞」!
① 首先是「短期安全不等同長期安全」:如果各位對藥理學有些理解,就知道「許多藥物上市之後,經過不斷地監測(PMS),會發現原先不知道的好作用或壞作用。」最近的兩個例子就是「Aspirin除了止痛、預防中風之外,還有可能預防大腸癌」以及「減肥名藥諾美婷因可能導致中風,遭到禁賣下架」。這些長期風險可能因為個體差異出現,更可能因為長期使用的累積劑量。如果是「個體差異」,上述「50人」群體太小(Aspirin可是使用了60年,70億人口的經驗呀!);如果是「長期劑量累積」,「8星期」根本沒有任何意義!於是這些看起來是實驗的實驗,一點都不符合藥理學原理!要知道,保養品的使用都是經年累月的,不符合科學原理的保養品,基本上就充滿了長期風險!
(如果各位想更細緻地查閱相關內容,可以去看為什麼保養品「長期使用有危險」?=談「實驗室數據」與「長期追蹤PMS數據」)
② 其次是「根本搞錯了監測對象」:從「林則徐禁煙」與「不願意長期使用類固醇」的案例中,各位可以發現「腦部覺得舒服」未必表示「皮膚不會受傷」。上述案例中「感覺保濕改善了」、「儀器顯示保濕度改善了」有二個可能:首先是局部沖沖水,就會暫時提高保濕度。然而大家都知道這樣的行為是沒有意義的,甚至會造成「下次皮膚更乾」的問題。第二個可能就是「短期舒適、長期傷害」的問題。水油測定儀器與50X/伍氏燈都屬於皮膚檢測儀器。但是水油測定的結果波動率太大,如同糖尿病檢測中「飯前、飯後血糖」一樣,基本上只能表示瞬間膚況。但是50X的皮膚鏡與伍氏燈代表的是「長期生理結構」與「瞬間或長期功能」,如同糖尿病檢測中的「HbA1C;醣化血色素」,基本上代表過去一段時間的血糖平均濃度。相對於波動率太大的水油測定,「真實生理結構」才能代表皮膚的真正狀況。測量水油的方式,基本上只能作為輔助判斷,沒有太大意義。
換句話說,如果想要改善皮膚,監測的對象是錯的、時間是不足的、人數是少的、方式也是不對的…這樣跟治療高血壓竟然不測量血壓數據,反而詢問患者「您覺得高血壓有改善嗎?」一樣地荒謬。
荒謬,卻長期使用,當然會造成長期風險!
寫這本書,我知道會引發激烈的討論。但是我是醫學者,在每次醫學進步的時候,總會有些衝擊發生。這篇引文各位可能未必看得很懂,沒關係,書上寫得更仔細,我保證您一定會看懂。
完成這本書,非常感謝康健雜誌社以「社譽」支持我個人與台灣美容醫學醫學會對醫學教育的重責大任。如果我還能有個願望,我希望…
十年後,全世界皮膚科醫師都熟練肌膚監測的執行,並且融入日常門診行為。於是我們有更安全、更科學的門診醫療,更安全、更科學的醫美療程及更安全、更科學的一般保養品。這些化學物質不再肆無忌憚地侵入人體(人乳樣品中發現保養品防曬成分=論壇譯文引介),人類不再因為錯誤醫美療程、錯誤保養品使用而受傷。
這就是我的願望!一位皮膚科醫師的責任與義務! 部落格設置目的:
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極緻,只做對的事!為了幫助更多患者,極緻希望獲得高手們的分享。如果您對某種治療非常有把握與醫學證據,請告訴我們。極緻會謹慎地評估,並且協助建立該治療方案的肌膚監測原則與大力推廣
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因為醫學美容而敏感、而酒糟/玫瑰痤瘡嗎?因為保養品、雷射/激光療程產生黑斑嗎?有反黑、發炎、脫皮、粉刺與紅腫、刺癢的問題嗎?肌膚監測是您最重要的科學證據!
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