【東森新聞報 影劇中心綜合報導】
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隆鼻術
東方人種鼻骨及鼻軟骨的發育偏低,有的明顯發育不良呈鞍鼻畸形。除先天性原因外,還可因外傷、感染、童年期的萎縮性鼻炎等原因引起鼻骨、鼻軟骨發育不良。
對不同程度的畸形採用不同的手術方法和不同形狀的支架。隆鼻所用的材料可為自體骨組織、肋軟骨組織 ,但此材料術後有變形可能。
自70年代末以來,多採用醫用矽膠鼻支架隆鼻,此材料的優點是使用方便,可以任意雕刻,免除患者切取肋骨之痛苦,材料的硬度與色澤近似肋軟骨。其缺點是有可能產生異物反應。根據多年的臨床使用証實:矽橡膠是隆鼻術的首選材料。 【適應症】
先天性鼻發育平坦或塌陷,外傷感染後引起的鼻樑凹陷畸形。
手術方法
以固體矽橡膠假體植人隆鼻術為例 。
切口選擇與設計
蝶形切口:
自兩側鼻翼緣的鼻小柱小葉部至鼻小柱中央部做蝶形切口。
自一側或兩側鼻前庭做與鼻孔外緣相平行的切口。
自一側或雙側鼻翼軟骨與側鼻軟骨間隙做切口。
以上3種切口均為分離至鼻骨、犁狀緣和鼻小柱前鼻棘。
分離
一般選用直圓頭小剪刀從切口向鼻尖方向剝離,再轉至鼻背,緊貼軟骨膜剝離至軟骨與骨交界處,用剪刀橫行剪開鼻背筋膜至骨膜間的筋膜後間隙,這是放置假體的最理想部位。
分離過程中,右手拿剪刀,左手拇、食指觸摸鼻背,以便感覺分離的深度 。
置充填材料
腔隙分離完畢,將事先根據手術者面部容貌而製作的L形或柳葉形假體材料填進腔隙中,仔細調整高度、長度直到適宜為止。 駝鼻矯正術
駝鼻是一常見的鼻形缺陷,可分為輕、中、重度。其發生率在白種人較高,國人輕度駝
鼻 者較多, 駝鼻的特徵及臨床表現為:鼻背中1/3的隆起;鼻背較寬;重者伴長鼻;有
時伴鼻尖下垂。術前準備
鼻腔、鼻竇無感染。
術前3天抗生素滴鼻劑滴鼻。
畫出鼻翼軟骨、側員軟骨、中隔軟骨在外鼻表面的投影。
確定需切除中隔軟骨的皇背緣高度和鼻小柱的寬度。麻醉
1%的利多卡因、1:1000腎上腺素鼻背皮下浸潤醉。
1%的丁卡因鼻腔黏膜表面麻醉。手術要點
切口。始於鼻翼軟骨外側腳,經鼻翼軟骨與側鼻軟骨間,至中隔軟骨鼻小柱緣適當向下延長。剝離
1.用15號刀片在側鼻軟骨表面做銳性剝離,兩側相同切口,剝離平面在申隔角水平連通。或在鼻黏軟骨膜與側鼻軟骨間剝離。
2.達鼻骨緣後,將形成駝鼻的凸出骨表面骨膜剝起。
3.在上額骨額突基底線表面行骨膜下軟組織剝離。「駝峰」切除
1.將中隔軟骨與側鼻軟骨的纖維連接切斷,暴露中隔軟骨鼻背緣。
2.剪去鼻背部術前預計切除高度的中隔軟骨。
3剪去中隔兩側多餘的側鼻軟骨。
4用骨鑿鑿除骨性駝峰,並以骨鏈修平鑿骨後的截面。
5.遇有輕度駝鼻,只需鑿除駝峰,用骨鈕塑形鼻背緣。
6.若鼻根部過高,鼻額角過大,需進一步鑿除鼻根部鼻骨,切除部份鼻根部的軟組織
,包括肌肉。上顎骨額突基底截骨
用3mm寬的骨鑿,沿上領骨基底進行水平截骨,間斷鑿透骨全層,至內眥水平向鼻根背部轉折,與對側截骨線相連。用食指、拇指將鼻背骨向中線捏合,以縮窄「駝峰」鑿除後較寬的鼻背緣和鼻背寬度。
術畢鼻腔內適當填塞破仿紗條3天,以不使甘骨塌陷為度。
術後鼻背留置石膏外固定片或鼻夾板1週。口服抗生預防感
注意事項
除行鼻孔內鼻軟骨間切口外,還可行鼻孔外鼻翼緣的燕式切口。此切口暴露鼻軟骨清晰,操作可在直視下進行。鼻孔內切口切開黏膜後,可先在側鼻軟骨的黏軟骨膜下剝離達梨狀孔鼻骨緣,繼而向中隔側剝離,如遇中隔需成形者亦可將中隔黏軟骨膜掀起,暴露中隔軟骨。
上頜骨額突基底截骨時要盡旦靠近基底,以防出現鼻背部階梯樣改變。
遇輕度駝鼻可單純將 「駝峰」鑿除或挫平 (包括鼻骨和中隔軟骨)。而不一定行上額骨額突基底截骨術。
有些輕度駝鼻,只需行縮短員長度或抬高鼻尖手術,鼻形就可獲得根本性改善,而不一定行駝鼻矯正。
鼻端形成應在「駝峰」切除之前進行。
鼻額角加深不但要切除鼻根部骨組織,還要切除部分肌肉、皮下組織。
鼻根截骨較困難時,可在鼻背部加輔助小切口,用窄鑿截骨。
鼻背部不做廣泛鼻骨膜下剝離,只做 「駝峰」處和上額骨額突基底部骨膜掀起,以防鼻背骨碎裂後進處鼻腔。短鼻骨者上額骨額突基底截骨困難,可取中隔軟骨或耳軟骨移植於鼻背,重建鼻背緣。
有一類駝鼻在 「駝峰」鑿除後鼻根部低平,需行鼻根部隆鼻術。
| 歪鼻矯正手術
歪鼻分為先天性和外傷性,臨應表現為鼻背偏斜,有時伴鼻道通氣障礙,解剖基礎為鼻中隔 的曲畸形和鼻骨的錯位癒合。手術後可行鼻中隔的部分切除及鬆解術,除此以外還應行鼻骨的截骨術,重新安排鼻的支架系統以重建鼻外形。 適應症
外鼻的偏斜是中隔和鼻三角矯正手術的一個指徵,只要有可能,應盡量保留鼻中隔的軟骨和骨。即因為鼻中隔是鼻背的主要支撐者,某些情況下,它還是後繼手術的軟骨供區。鼻中隔畸形造成鼻堵,應切除致病的軟骨片,同時行中隔形成及外鼻偏斜的矯正。
嚴重的歪鼻和鼻堵需切除整個鼻中隔,而後進行中隔軟骨的裁剪和拼接,作為游離的軟骨片回植於中隔部。歪鼻的鼻中隔畸形類型
中隔軟骨側緣自篩骨板緣凹溝中脫出。中隔曲面畸形。中隔扭曲畸形。手術要點
中隔軟骨畸形矯正法
將中隔軟骨側緣的多餘部分切除,用骨鑿矯正偏斜的篩骨板。使中隔軟骨的聘緣納入篩骨板緣的凹溝中,用縫線固定。
遇中隔軟骨成角畸形,可喫形切除凸面頂部,使中隔軟骨板伸直。
遇中隔曲面畸形,可在其凹側掀起黏軟骨膜,垂直或水平部分切開中隔軟骨,使中隔伸展變直。
遇中隔扭曲畸形,可將中隔大部切除,保留中隔鼻背緣和鼻小柱緣軟骨,以維持中隔軟骨的支架作用。鼻背緣軟骨部分的成形。
當中隔軟骨鼻背緣存在偏斜時,依上法矯直中隔軟骨,再將偏斜對側的側鼻軟骨剪下一條向偏斜側折疊。若無法矯直中隔軟骨,在中隔凸側沿鼻背方向部分切開中隔軟骨,然後向凹側翻轉以形成直的鼻背。
中隔骨性畸形矯正法
鑿除上領骨棘,咬除部分篩骨、梨骨板,使鼻通氣道通暢。
外鼻三角骨性支架的重組,參照駝鼻成形術。注意事項
在鼻成形術的周期可進行鼻中隔畸形的矯正,除非具中隔畸形十分嚴重。遇此可進行二次手術:第一期鼻中隔矯正改善通氣:第二期將外鼻畸形矯正。
矯正鼻中隔畸形時,剝離層次往往在骨膜一軟骨膜下。如果只計畫在黏膜下切除中隔,可做「L」 形切口。
貫通的切口可良好地暴露員小柱側的中隔軟骨,而且有助於完全剝離黏軟骨 一骨膜。最好是只掀起一側的黏軟骨膜以保留另一側的血管。通常首先掀起凹側的黏軟骨膜,因操作容易、暴露好,且不易損傷黏軟骨膜。
冬少數複雜中隔畸形,也可掀起單側黏軟骨膜,一般需兩側同時掀起,如嚴重偏斜或扭曲的中隔軟骨。為了黏軟骨膜的剝離更容易,可先向黏軟骨膜下注入麻醉液,使解剖層次更清楚。
然後插入 小的骨膜剝離器,自中隔鼻背緣向其兩側面剝離,直到上額骨棘。如果梨骨不計划切除,則 可不必暴露。在篩骨垂直板和梨骨之間的連接處,黏軟骨膜附著緊密,極易剝破,需小心。
當需要切除部分梨骨時,可在其黏骨膜下剝離一隧道,此時由後向前剝離可減少黏軟骨膜的破損機會。如黏軟骨骨膜完好地掀起,術畢戳洞引流。
鑿除鼻背鼻骨時,鑿子應有一定的偏斜角度,以便兩側鼻骨鬆動後在中線恰好接合。
鼻端(尖)成形術
從鼻部美容學角度來看,鼻端缺陷可分為鼻端低平,鼻端肥厚、圓鈍,鼻尖鉤垂,鼻端過度前凸,鼻端不對稱等。鼻端是鼻部最凸出部位,故其美容作用十分顯著。
鼻端低平矯正術
當其端前凸不夠,欲使鼻尖隆起時,可選擇兩種方法
1.通過移植物使鼻尖隆起。供選擇的充填物有:醫用高分子材料如矽橡膠鼻假龍:自磋軟骨如鼻中隔軟骨、耳軟骨、肋軟骨等。
2.通過對鼻翼軟骨的手術技術達到鼻尖隆起。
使用醫用高分子材料時,能使鼻端隆起的程度有限,不超過3mm,否則假體易頂破皮膚;鼻翼軟骨手術塑形技術亦只能使鼻尖抬高1~3mm。適用於自體軟骨移植的幾種情況
1.鼻翼軟骨缺失。
2.鼻尖發育不良。
3.鼻尖的先天畸形,如唇裂鼻畸形。
4.鉤鼻畸形。
5.解剖結構紊亂的鼻畸形。
6.鼻成形手術後的縫發畸形。
7.鼻尖皮膚過薄者。手術要點
鼻翼軟骨成形鼻尖抬高術
切口。切口沿鼻孔緣內側2mm,外側始於鼻翼軟骨外側端,內側至鼻小柱上1/3。
剝離。在鼻翼軟骨與皮辟、皮下組織之間進行,使兩側切口貫通,充分暴露鼻翼軟骨,切除鼻翼軟骨間軟組織,尤其是兩側鼻翼軟骨膝部、內側腳間軟組織。
鼻視翼軟骨的薄厚,必要時將其拉至鼻孔外,在其表面橫行切開,不完全切透軟骨,以增加軟骨的易折性。用褥式縫合法使鼻翼軟骨膝部、內側腳靠攏。如此延長鼻小柱軟骨以抬高鼻術。縫合切口。
自體軟骨隆鼻尖術
切取鼻中隔軟骨或耳甲腔軟骨。
將軟骨修成與鼻尖相適合的弧度和形態,若移植的軟骨里不足可吾加至2~3層。
用褥式縫合法將軟骨與皮膚固定。 |
鼻端肥矯正術
適應症
鼻端皮下可觸及明顯肥大或分開的鼻翼軟骨。
鼻端皮下觸及鬆軟組織,軟骨結構不清晰。
手術要點
鼻孔緣內側切口。
游離鼻翼軟骨,並將其拉出至切口外,切除軟骨周圍的軟組織。在兩側鼻翼軟骨膝部對稱地切斷或切除一軟骨。
鼻翼軟骨在此部位折斷,使鼻翼軟骨內、外側角間夾角為銳角。若鼻翼軟骨較寬、厚,應切除部分翼軟骨頭側部,並橫行部分切斷鼻翼軟骨,增加易折性。
用褥式縫合法重塑鼻端軟骨。鼻翼軟骨外側腳肥大者,切除部分外側腳之尾端,使鼻翼內收。切口塗抗生素軟膏,膠布帶鼻端塑形。鼻尖鉤垂矯正術
適應症
長鼻。手術要點
計算出鼻尖上旋或鼻縮短的旦 (毫米數)。
鼻翼軟骨與側鼻軟骨間切口。再行平行鼻翼緣的鼻孔內切口,在兩切口問游離出鼻翼軟骨外側腳。
並按鼻尖上旋或鼻縮短的呈切除部分鼻翼軟骨頭側頭。必要時可繼縷切除側鼻軟骨尾側部分。此步驟可達到顯示鼻尖軟廓、上旋鼻端的目的。按鼻縮短呈切除鼻中隔尾端。此步驟可使長鼻縮短。在鼻小柱基底處切斷降鼻中隔肌。
在兵翼軟骨外側腳剩餘部拉出切口外,部分切開上面,增加軟骨的易折性,褥式縫合重塑鼻端軟骨。若鼻尖前上凸不足,可移植自體軟骨2~3層 (取中隔軟骨或耳甲腔軟骨)。
將鼻小枉切口與中隔尾端褥式縫合,並縫合其他切口。
膠布帶塑形、固定外鼻。
適應症
軟骨性鼻尖過度前凸畸形。
手術要點
鼻孔緣內側切口。
分別在鼻翼軟骨內側腳下1/3處、外側腳外1/3處游離鼻翼軟骨一段並切斷,或切除鼻翼
軟骨外側腳外1/3和內側腳下端分叉處。
若鼻翼軟骨肥大,需切除鼻翼軟骨外側腳頭側部分。
必要時切除鼻翼基底部一月牙形皮膚組織,以助降低鼻尖和使鼻孔縮窄。此步不要輕易
實施,因鼻翼基底留有瘢痕。縫合切口。用膠布帶對鼻端塑形。
鼻端不對稱矯正術
唇裂鼻畸形
鼻成形術後繼發鼻端畸形。
健側鼻翼軟骨較寬。
手術要點
1.鼻翼黏膜軟骨瓣法
設計一蒂在內側的鼻翼黏膜軟骨瓣,此瓣位於鼻翼軟骨的頭側。
切取鼻翼黏膜軟骨瓣。
在患側鼻孔內鼻翼軟骨與側員軟骨間做切品,並與對側切口相真通。
將黏膜軟骨瓣自鼻尖部皮下隧道拉至患側鼻孔切口,皮下段去除黏膜,縫合固定。
2.鼻端軟骨移植法
鼻孔緣內口,切除兩側鼻翼軟骨膝部。
切取鼻中隔軟骨或耳甲腔軟骨。
將軟骨一面部分切開,塑形成為附合員端的形態。
將軟骨移植至鼻端患側部皮下,並與鼻端皮膚褥式縫合固定。
術後2週拆除縫線。
注意事項
隆鼻尖時,如果用矽膠假體,切不可使鼻尖部產生過大的張力,術中鼻尖發白是局部張力過大 的標誌。
鼻假體鼻端處應修剪得圓鈍,便鼻端皮冉與鼻假體有較大的接觸。
鼻成形術的切口分為鼻軟骨間、經鼻翼軟骨、鼻孔緣內側切口。具體選擇哪種切口要視情況而 定。
軟骨問切口對切除鼻翼軟骨上緣和側鼻軟骨下緣較方便,並且可進行鼻背和上額骨額突的 截骨:經鼻翼軟骨的切口可以較好地暴露鼻翼軟骨,對鼻翼軟骨的準榷切除有好處:
鼻孔緣內 側切口亦可準確暴露鼻翼軟骨,尤其是鼻翼軟骨膝部和鼻中隔尾端,此是鼻端成形的最常用切口。
這三種切口也可結合起來應用。
應用自體軟骨隆鼻尖時,對軟骨的塑形有不同的方法
一、多層軟骨可將其羅列在鼻尖處。
二、單層軟骨可塑成鈍角的等腰三角形。
鼻端圓鈍、肥厚者鼻端皮膚較厚,不易收縮,故在皮冉與軟骨間形成一死腔,其中充斥增生的瘢痕纖維,術後一段時間鼻端仍顯圓鈍,甚至較術前無明顆改變,需經1年左右的時間,皮下纖維萎縮,手術效果才得以體現。
尤其最尖上區,可能形成隆起,經過按摩和少量注射去炎松,一般均可緩解。
修剪鼻中隔尾端時,中隔角處應修得圓鈍,不應過尖。
鼻中隔修剪不要過度,否則易形成短鼻。
在矯正鼻尖過凸時,需切斷鼻翼軟骨內、外側腳,而不是切除,否則,有可能產生
鼻翼部皮下中斷現象
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